핵심 해설
이 환자는 4주간 지속된 미열, 피로, 기침 등의 전신 증상과 함께 흉부 영상에서 얇은 벽의 공동(cavity)과 주변 위성 결절(satellite nodules)이 관찰됩니다. 검사 결과
항산균 도말(AFB smear) 양성 및
IGRA(Interferon-Gamma Release Assay) 양성으로
폐결핵(Pulmonary Tuberculosis)을 확진할 수 있습니다.
핵심! 활동성 폐결핵의 표준 초기 치료는
2개월간의 집중치료기(Initial phase)로
이소니아지드(Isoniazid, INH) + 리팜핀(Rifampin, RFP) + 피라진아미드(Pyrazinamide, PZA) + 에탐부톨(Ethambutol, EMB) 4제 병합요법입니다. 이후 4개월간 INH + RFP 유지치료를 지속하는 것이 표준 가이드라인입니다. 이 환자는 염증 수치(CRP)가 경미하게만 상승하고 발열도 미열(37.5℃)에 그쳐 전형적인 세균성 폐농양과는 거리가 멉니다.
감별 포인트! ①번
경피적 배농술(Percutaneous drainage)은 항생제에 반응하지 않는 세균성 폐농양의 농흉이 동반된 경우에 고려하는 시술입니다. ③번
플루코나졸(Fluconazole)은 진균성 폐렴(면역저하자에서 호발)에 사용하는 약제입니다. ④번
프레드니솔론(Prednisolone)은 결핵성 심낭염 등 특수한 경우를 제외하고는 폐결핵의 일차 치료제가 아닙니다. ⑤번
세프트리악손 + 클린다마이신(Ceftriaxone + Clindamycin)은 일반 세균성 폐렴이나 흡인성 폐렴에 사용하는 조합입니다. 항산균 도말 양성 소견을 간과하면 안 됩니다.
핵심 알고리즘
1. 기침 + 미열 + 체중 감소(만성 경과) → 흉부 X선 촬영
2. 상엽 공동 병변 + 위성 결절 → 결핵 의심
3. 객담 항산균 도말/배양 및 IGRA 검사
4. 확진 시 표준 4제 요법 즉시 시작 (가이드라인: INH + RFP + PZA + EMB)
5. 약제 감수성 검사 결과에 따라 치료 조정
감별 진단 table
| 질환 | 발열 양상 | 영상 소견 | 주요 검사 | 치료 |
|---|
| 폐결핵 | 미열/야간 발한 | 상엽 공동, 위성 결절 | AFB 도말, IGRA | 4제 항결핵제 |
| 세균성 폐농양 | 고열, 오한 | 공기-액체층(Air-fluid level) | 객담 배양(일반 세균) | 항생제, 배농 |
| 진균성 폐렴 | 발열 | 미만성 결절, 후광 징후(Halo sign) | 조직 생검, 항원 검사 | 항진균제 |
약물 포인트
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INH: 간독성(Hepatotoxicity), 말초신경병증(Peripheral neuropathy) 예방 위해 피리독신(Pyridoxine, Vitamin B6) 병용
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RFP: 체액 분비물의 주황색 변색(Orange discoloration), 강력한 CYP450 유도제(경구 피임약, 와파린 효과 감소)
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PZA: 고요산혈증(Hyperuricemia), 관절통 유발 가능
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EMB: 시신경 독성(Optic neuritis), 시력 저하 및 색각 이상 초래 → 복용 전 시력 검사 필수
KMLE 족보 암기법
"
이.리.피.에" :
이소니아지드 +
리팜핀 +
피라진아미드 +
에탐부톨
처음 2개월은 4제, 이후 4개월은 2제(INH + RFP) - "
2-4-2" 법칙
최신 가이드라인 변화
과거에는 6개월 표준 요법이 원칙이었으나, 최근 약제 감수성 결과에 따라
리파펜틴(Rifapentine) 기반의 4개월 단기 요법도 특정 조건에서 권고되고 있습니다. 그러나 아직 국내 KMLE 기준으로는 INH + RFP + PZA + EMB 표준 6개월 요법을 정답으로 봅니다. 특히 공동이 있는 중증 결핵은 반드시 6개월 치료를 완료해야 합니다.