67세 여자가 8개월 전부터 점차 심해지는 마른기침과 운동 시 호흡곤란으로 내원하였다. 흡연력은 없으며 최근 발열이나 가래는 없었다. 혈압은 126/74 mmHg, 맥박은 86회/분, 호흡수는 21회/분, 체온은 36.6℃이다. 양쪽 아래 가슴에서 흡기 말 미세한 수포음이 들리며 손가락에서 곤봉지가 관찰된다. 가슴 X선에서 양측 하폐야를 중심으로 망상 음영이 관찰되었다. 혈액검사 결과는 다음과 같다.
혈액검사
• 혈색소: 12.6 g/dL
• 백혈구: 8,100/mm³
• 혈소판: 267,000/mm³
• C-반응단백질: 0.6 mg/dL
• 알부민: 4.0 g/dL
1기관지내시경
2폐혈관조영 CT
3고해상도 흉부 CT✓ 정답
4환기-관류 폐스캔
5기관지조영술
해설
점진적인 마른기침과 운동 시 호흡곤란, 폐기저부의 미세 수포음, 곤봉지 및 가슴 X선의 망상 음영은 간질성 폐질환을 시사합니다. 폐실질의 미세한 구조적 변화와 병변의 분포를 평가하기 위해 고해상도 흉부 CT가 가장 적절합니다.
핵심 해설
이 환자는 수개월에 걸쳐 진행하는 마른기침과 운동 시 호흡곤란을 보이고 있으며, 양측 폐기저부의 흡기 말 미세 수포음과 곤봉지가 관찰됩니다. 또한 가슴 X선에서 양측 하폐야의 망상 음영이 확인되어 간질성 폐질환이 의심됩니다.
간질성 폐질환이 의심될 때 고해상도 흉부 CT는 폐실질의 미세한 구조적 이상을 평가하는 핵심 검사입니다. 망상 음영, 간유리음영, 벌집모양 변화, 견인성 기관지확장 등의 소견과 병변의 분포를 자세히 확인할 수 있습니다.
따라서 이 환자의 폐실질 병변의 형태와 분포를 추가로 평가하기 위한 가장 적절한 검사는 고해상도 흉부 CT입니다.
정답 근거
점진적인 마른기침 및 운동 시 호흡곤란 + 폐기저부 미세 수포음 + 곤봉지 + 가슴 X선의 망상 음영 → 간질성 폐질환 의심 → 폐실질의 미세한 구조적 변화와 병변의 분포를 평가하기 위해 고해상도 흉부 CT를 시행합니다.
정맥 약물 남용 — Intravenous Drug Abuse (IVDA)는 피부를 통한 균의 직접 침입 경로로 작용하여, 혈행성 감염(Hematogenous infection)의 위험을 극적으로 증가시킵니다. 이는 심내막염(Endocarditis), 패혈성 색전증(Septic embolism), 다발성 폐농양(Multiple lung abscesses)의 주요 원인이 됩니다.
다발성 공동성 병변 — Multiple Cavitary Lesions는 폐 실질 내에 공기 함유 공간이 여러 개 생긴 것을 의미합니다. 급성으로 발생한 경우 패혈성 색전증, 육아종성 다혈관염(Granulomatosis with polyangiitis), 전이성 암(Metastatic cancer) 등을 감별해야 합니다. 본 증례에서는 혈행성 파종을 가장 먼저 고려해야 합니다.
Staphylococcus aureus — Staphylococcus aureus는 그람 양성 구균으로, 혈행성 파종을 통해 다발성 폐농양을 일으키는 대표적인 원인균입니다. 특히 정맥 약물 남용자, 심내막염 환자에서 호발하며, 폐렴이 매우 급속히 진행되는 것이 특징입니다.
패혈성 색전증 — Septic Embolism은 감염된 혈전(Thrombus) 조각이 혈류를 타고 이동하여 다른 장기를 막는 것을 말합니다. 폐에 색전이 되면 다발성 경계가 불분명한 결절(Multiple ill-defined nodules) 또는 공동(Cavities)을 형성하며, 흉부 CT에서 "feeding vessel sign"이 관찰될 수 있습니다.
저산소증 — Hypoxemia는 동맥혈 내 산소 분압(PaO2)이 정상 이하로 떨어진 상태를 말합니다. 본 증례에서 SpO2는 88%로 중등도의 저산소증을 보입니다. 다발성 폐 실질 손상으로 인한 환기-관류 불일치(V/Q mismatch) 또는 심내막염에 동반된 심장 내 단락(Intracardiac shunt)에 의해 발생할 수 있습니다.