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결핵균을 들이마셨다고 해서 곧바로 환자가 되지는 않는다.
대부분의 사람에게서 균은 폐포 대식세포 안으로 들어간 뒤 육아종에 갇혀 활동을 멈춘다.
균은 죽지 않았고 사람은 아프지 않은 이 상태가 잠복결핵감염(LTBI)이다.
이 사람은 증상이 없고 흉부 영상이 정상이며 타인에게 균을 옮기지 않는다.
면역이 균을 가두지 못해 균이 다시 증식하고 조직을 파괴하면 그때부터 활동성 결핵이다.
기침과 발열이 생기고 영상에서 병변이 보이며 전염력이 생긴다.
활동성 결핵은 여러 약을 함께 써서 내성 출현을 막아야 한다.
잠복결핵은 증식하는 균이 사실상 없으므로 단독 또는 두 가지 약으로 충분하다.
그래서 무증상이고 영상이 정상인 접촉자에게 4제 병합요법을 고르면 틀린다.
반대로 균이 활발히 증식하는 사람에게 단독요법을 쓰면 감수성 균만 죽고 내성균이 살아남는다.
결핵에서 병합요법을 고집하는 이유가 여기에 있다.
투베르쿨린 피부반응검사(TST)와 인터페론감마 분비검사(IGRA)는 균에 노출된 적이 있는지를 보는 도구다.
두 검사는 지금 아픈지를 알려 주지 않는다.
따라서 양성이라는 사실만으로 잠복결핵을 진단하지 않는다.
증상 확인과 흉부 영상으로 활동성 결핵을 먼저 배제한 다음에야 잠복결핵이라는 이름을 붙인다.
이 순서를 건너뛰면 활동성 환자에게 사실상 단독요법을 시행하는 셈이 된다.
투베르쿨린 검사는 주사한 지 48시간에서 72시간 뒤에 경결의 지름을 측정한다.
일반적인 성인에게는 경결 10밀리미터 이상을 양성으로 판정한다.
사람면역결핍바이러스 감염자처럼 면역이 억제된 고위험군에게는 5밀리미터 이상을 기준으로 삼는다.
📌 실전 체크 포인트!
객담 도말검사는 가래를 염색해 항산균을 직접 보는 검사다.
몇 시간이면 결과가 나오고 비용이 낮아 가장 먼저 시행한다.
그러나 균이 일정 수준 이상 있어야 보이기 때문에 놓치는 경우가 많다.
도말은 결핵균과 비결핵항산균을 구별하지 못한다는 한계도 있다.
배양검사는 살아 있는 균을 키워 확인하므로 진단의 기준이 된다.
약제 감수성 검사까지 이어갈 수 있지만 결과가 나오기까지 몇 주가 걸린다.
처음 도말이 음성이라고 해서 결핵이 아니라고 결론 내리면 안 된다.
몇 주 뒤 배양에서 균이 자라면서 진단이 뒤집히는 일이 흔하다.
이 환자들은 균이 적을 뿐 엄연한 활동성 결핵이며 치료 대상이다.
오래 지속된 기침과 도말 음성, 배양 양성이 함께 제시되면 답은 결핵으로 진단하는 쪽이다.
핵산증폭검사는 이 간극을 메우는 도구로 하루 안에 결핵균 여부를 알려 준다.
일부 내성 유전자까지 확인해 주므로 초기 치료 결정에 도움이 된다.
폐 위엽의 뒤분절이나 아래엽의 위분절처럼 산소 분압이 높은 부위에 병변이 잘 생긴다.
공동이 보이면 균 부하가 크다는 뜻이라 전염력이 높다고 판단한다.
다만 폐암이나 비결핵항산균 폐질환도 비슷한 그림을 만들므로 영상만으로 확진하지 않는다.
영상은 의심의 문턱을 넘게 하고 치료 반응을 따라가는 역할을 한다.
📌 실전 체크 포인트!
감수성 결핵의 표준 치료는 두 단계 구조다.
집중 치료기에는 이소니아지드·리팜핀·피라진아미드·에탐부톨 네 가지를 함께 써서 균을 빠르게 줄인다.
유지 치료기에는 이소니아지드와 리팜핀 두 가지로 살아남은 균을 마저 없앤다.
약제 감수성이 확인되지 않았다면 에탐부톨을 유지해 세 가지로 간다.
집중기 2개월과 유지기 4개월을 합쳐 총 6개월이 표준 기간이다.
앞 단계에서 균을 충분히 줄여야 뒤 단계에서 두 가지 약만으로 버틸 수 있다.
집중 치료 2개월을 마치고 추적 객담이 음성으로 전환되었다면 계획대로 유지 치료로 넘어간다.
이때 네 가지 약을 계속 쓰겠다고 고르면 불필요한 독성을 감수하는 선택이라 오답이다.
치료 개시 후 3개월이 지났는데도 도말이나 배양이 여전히 양성이면 이상 신호다.
이 경우에는 약제 감수성 검사를 다시 시행하고 치료 실패 가능성을 평가한다.
복약이 제대로 이루어졌는지, 내성이 생겼는지, 흡수에 문제가 있는지를 갈라 보아야 한다.
적절한 약제로 치료를 시작하면 균 배출은 생각보다 빠르게 줄어든다.
여기서 병원 안의 격리와 사회로 돌아가는 시점을 구분해야 한다.
입원 환자의 공기주의 격리는 세 조건을 모두 만족해야 푼다.
첫째로 유효한 다제 항결핵요법을 최소 2주 이상 받아야 한다.
둘째로 기침이 줄고 발열이 가라앉는 등 임상적으로 호전되어야 한다.
셋째로 8시간에서 24시간 간격으로 채취한 객담에서 도말검사가 연속 세 번 음성이어야 한다.
이때 세 검체 가운데 하나는 아침에 처음 나온 가래여야 한다.
배양 음성 전환까지 격리하겠다는 선지는 불필요하게 긴 격리라 오답이 된다.
반대로 도말 결과를 확인하지 않고 증상 호전만으로 해제하는 것도 기준에 어긋난다.
감수성 결핵은 유효한 치료를 시작하면 전염력이 빠르게 떨어진다.
국내 기준에서는 대개 2주 이상 약을 제대로 복용하고 임상적으로 호전되면 등교와 출근이 가능하다고 본다.
다만 이 기준은 감수성 결핵에 해당하며 내성이 의심되면 판단이 보수적으로 바뀐다.
📌 실전 체크 포인트!
이 단원에서 가장 많이 출제되고 가장 많이 틀리는 지점이 약제별 부작용 감별이다.
각 약이 어느 계통을 건드리는지를 기전으로 잡는 편이 오래간다.
피라진아미드(PZA)는 신장에서 요산이 빠져나가는 것을 막아 고요산혈증과 관절통을 일으킨다.
에탐부톨(EMB)은 시신경을 건드려 시력이 떨어지고 적색과 녹색의 구별이 흐려진다.
이소니아지드(INH)는 비타민 B6 대사를 방해해 말초신경병증을 일으키므로 손발 저림으로 나타난다.
그래서 이소니아지드 투여 시 피리독신을 함께 주어 예방한다.
리팜핀(RIF)은 간효소를 유도해 다른 약의 혈중 농도를 떨어뜨리고 소변과 눈물을 주황빛으로 물들인다.
착색은 해롭지 않지만 미리 설명하지 않으면 환자가 놀라 약을 끊는다.
이소니아지드와 리팜핀과 피라진아미드가 모두 간에 부담을 준다.
그래서 간수치 상승이 나왔을 때는 특정 약을 곧바로 지목하기 어렵다.
상승 정도와 증상 유무, 빌리루빈 상승 여부를 함께 보고 중단 여부를 판단한다.
증상이 없고 빌리루빈이 정상이면서 간효소가 정상 상한의 다섯 배 미만이면 약을 끊지 않고 추적한다.
이때는 간기능검사를 주 단위로 반복하며 경과를 지켜본다.
간효소가 정상 상한의 다섯 배 이상이거나 빌리루빈이 함께 오르면 모든 항결핵제를 즉시 중단한다.
황달이나 심한 오심 같은 증상이 동반되면 수치가 낮아도 중단을 고려한다.
중단 후 간수치가 회복되면 약을 하나씩 다시 넣으며 원인 약제를 찾는다.
기저 간질환 확인을 위해 간염 바이러스 표지자도 함께 검사한다.
| 약제 | 주요 부작용 | 대응 |
|---|---|---|
| 이소니아지드 | 말초신경병증(손발 저림) · 간독성 | 피리독신 병용 |
| 리팜핀 | 간독성 · 체액 주황색 착색 · 약물 상호작용 | 착색은 사전 설명, 병용약 점검 |
| 피라진아미드 | 고요산혈증과 관절통 · 간독성 | 임신 중 신중 적용 |
| 에탐부톨 | 시신경염(시력 저하 · 적록 색각 이상) | 시력 이상 시 중단 |
| 스트렙토마이신 | 제8뇌신경 손상 · 신독성 | 임신 중 금기 |
📌 실전 체크 포인트!
임신 중 결핵은 치료를 미루지 않는다.
치료하지 않은 결핵이 모체와 태아에게 주는 위험이 약제의 위험보다 크기 때문이다.
스트렙토마이신은 태아의 청신경을 손상시킬 수 있어 임신 중에 쓰지 않는다.
피라진아미드는 안전성 근거가 상대적으로 부족해 국내에서는 신중하게 접근한다.
그래서 답은 치료 중단이나 임신 중절이 아니라 문제되는 약을 조정하는 쪽이다.
표준 4제 중 세 가지가 간독성을 지닌다.
간경화처럼 예비능이 떨어진 환자에게 그대로 쓰면 간부전으로 밀릴 수 있다.
이 경우 간독성이 적은 약제를 중심으로 조합을 다시 짜며 플루오로퀴놀론 계열을 활용한다.
치료를 미루자는 선지는 결핵이 진행성 감염이라는 점에서 오답이다.
기관지확장증을 앓던 환자의 객담에서 항산균이 반복 검출되면 결핵을 떠올리기 쉽다.
그러나 동정 결과가 결핵균이 아니라면 치료가 완전히 달라진다.
마이코박테리움 아비움 복합체 폐질환은 마크로라이드를 중심으로 한 조합을 오래 사용한다.
한 번 검출된 것만으로 진단하지 않고 반복 검출과 영상 소견, 임상 경과를 함께 본다.
📌 실전 체크 포인트!
결핵 치료가 실패하는 가장 흔한 이유는 약이 듣지 않아서가 아니라 끝까지 먹지 못해서다.
적절한 약을 시작하면 기침과 발열은 몇 주 안에 눈에 띄게 좋아진다.
그러나 균을 완전히 없애는 데는 여섯 달이 걸린다.
환자 입장에서는 다 나은 몸으로 넉 달을 더 먹는 셈이라 스스로 약을 끊는 일이 생긴다.
중단과 재개를 반복할수록 내성균이 선택적으로 남는다.
결핵 관리는 처방으로 끝나지 않고 복약을 확인하는 데까지 확장된다.
환자가 약을 삼키는 것을 직접 확인하는 방식이 대표적이다.
결핵은 감염병예방법상 제2급 감염병으로 진단 시 신고 의무가 발생한다.
환자 한 명의 진단은 그 사람의 치료 시작인 동시에 접촉자 조사의 출발점이다.
같은 공간에서 오래 생활한 사람들을 찾아 검진하고, 잠복결핵감염이 확인되면 발병 전에 치료한다.
잠복결핵 치료는 개인을 넘어 전파 고리를 끊는 공중보건 조치다.
이소니아지드와 리팜핀은 표준 요법을 지탱하는 두 기둥이다.
이 둘에 동시에 내성이 생기면 여섯 달 요법이라는 설계 자체가 성립하지 않는다.
남은 약들은 효과가 약하거나 부작용이 커서 치료 기간이 훨씬 길어진다.
격리 해제 기준도 보수적으로 바뀌고 치료 반응 판정도 더 긴 호흡으로 본다.
📌 실전 체크 포인트!
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