25세 여성이 지속적인 복통과 혈성 설사를 호소한다. 대장내시경에서 직장부터 횡행결장까지 연속적인 표재성 궤양과 출혈이 관찰되었다. 가장 가능성이 높은 진단은?

젊은 성인에서 혈성 설사와 직장부터 연속적으로 침범하는 표재성 염증 소견은 궤양성 대장염의 전형적인 소견이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 젊은 성인에서 지속적인 복통과 혈성 설사를 보입니다. 대장내시경 소견이 핵심 단서입니다. 직장부터 횡행결장까지 연속적으로 퍼진 표재성 궤양과 출혈이 관찰되었죠. 이는 궤양성 대장염(Ulcerative Colitis)의 매우 전형적인 내시경 소견입니다.

정답 근거 및 기전: 궤양성 대장염은 원인 불명의 만성 염증성 장질환으로, 병변의 분포가 연속적(Continuous)이고 직장에서 시작하여 근위부로 퍼지는 특징이 있습니다. 염증은 점막과 점막하층에 국한된 표재성입니다. 반면, 가장 큰 감별인 크론병(Crohn's disease)은 병변이 불연속적(Skip lesion)이며, 장벽 전층을 침범하는 전층염(Transmural inflammation)을 보이고, 구강부터 항문까지 어디든 발생할 수 있습니다.

오답 분석:
① 크론병: 젊은 성인에서 혈성 설사를 보일 수 있지만, 내시경 소견이 "직장부터 연속적인 표재성 궤양"이라는 설명과 맞지 않습니다. 크론병은 주로 회맹부를 침범하며, 궤양은 깊고 종종 비연속적입니다.
② 허혈성 대장염(Ischemic colitis): 주로 노년층에서 갑작스런 복통 후 혈성 변을 보입니다. 혈관 분포 영역(주로 비장 굴절부)에 국한되는 경향이 있습니다.
③ 게실염(Diverticulitis): 주로 좌측 결장(특히 S상 결장)의 게실에 염증이 생겨 국소적인 압통과 발열을 동반하며, 일반적으로 광범위한 연속적 궤양을 보이지 않습니다.
④ 감염성 대장염(Infectious colitis): 급성 발병의 심한 설사가 특징이며, 세균성(예: Campylobacter, Shigella)일 경우 혈변을 동반할 수 있지만, 대개 일시적이고 내시경 소견도 비특이적 염증이나 산발적 궤양을 보입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 25세 여성, 지난 3개월간 지속되는 하복부 경련성 동통과 하루 5-6회의 혈액과 점액이 섞인 묽은 변을 보임. 체중 감소는 미미. 과거력 특이사항 없음.

진단적 접근:
1. 초기 검사: 혈액 검사(빈혈, ESR/CRP 상승 여부), 대변 검사(감염 원인균 배제, 칼프로텍틴 상승)를 시행합니다.
2. 확진 검사: 대장내시경(Colonoscopy) 및 조직 검사(Biopsy)가 확진을 위한 금표준(Gold standard)입니다. 직장부터 근위부로 퍼지는 연속적인 발적, 과립상, 취약성 증가, 표재성 궤양을 확인하고 조직학적으로 만성 염증, 암와 농양(Crypt abscess)을 확인합니다.

치료 계획:
- 경증~중등도: 5-ASA 제제(메살라민)를 국소(좌제/관장) 또는 경구로 투여합니다. 직장염에는 국소 치료가 1차 선택입니다.
- 중등도~중증 또는 5-ASA 불응: 스테로이드(프레드니솔론)를 사용합니다.
- 스테로이드 의존/불응: 면역조절제(아자티오프린, 6-MP) 또는 생물학제제(항-TNF 제제 like 인플릭시맵)를 고려합니다.
- 급성 중증 발작 또는 합병증(대량출혈, 천공, 암변화): 전대장절제술(Total proctocolectomy)이 적응증이 됩니다.

주의사항: 장기간의 광범위 대장염은 대장암(colorectal cancer) 발생 위험을 높이므로, 진단 8-10년 후부터는 정기적인 대장내시경 감시가 필수적입니다.