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염증성 장질환(IBD)은 장에 만성 염증이 반복되는 병이며 크론병과 궤양성 대장염으로 나뉜다.
두 병을 가르는 축은 침범 범위와 침범 깊이 둘이다.
궤양성 대장염은 직장에서 시작해 위로 이어지며 대장에만 머문다.
염증이 점막과 점막하층에 국한되고 병변 사이에 정상 부위가 없다.
크론병은 입에서 항문까지 어디든 생기고 회장 말단과 대장이 가장 흔하다.
염증이 장벽 전층을 뚫고 들어가며 병변 사이에 정상 부위가 끼어 있다.
크론병은 전층을 뚫으므로 누공, 농양, 협착이 생긴다.
궤양성 대장염은 얕게 넓게 헐므로 대량 혈변과 독성 거대결장이 생긴다.
합병증의 종류를 알면 어느 병인지 거꾸로 짚을 수 있다.
크론병에서는 비건락성 육아종이 보이면 진단에 큰 도움이 되지만 늘 나오지는 않는다.
궤양성 대장염에서는 음와 농양과 음와 구조의 변형이 특징적이다.
내시경에서 크론병은 세로로 긴 궤양과 조약돌 모양 점막을 보인다.
궤양성 대장염은 점막이 고르게 붉고 잘 부스러지며 혈관 무늬가 사라진다.
| 항목 | 크론병 | 궤양성 대장염 |
|---|---|---|
| 침범 부위 | 입~항문 어디든 · 회장 말단 흔함 | 대장에 국한 · 직장에서 연속 |
| 침범 깊이 | 전층 | 점막·점막하층 |
| 병변 분포 | 건너뛰기 병변 | 연속적 |
| 주 증상 | 복통 · 설사 · 체중감소 | 혈변 · 점액변 · 뒤무직 |
| 합병증 | 누공 · 농양 · 협착 | 대량 출혈 · 독성 거대결장 |
| 조직 | 비건락성 육아종 | 음와 농양 |
| 흡연 | 악화시킨다 | 역설적으로 발생이 적다 |
| 수술 | 완치되지 않고 재발 | 대장 전절제로 완치 가능 |
📌 실전 체크 포인트!
궤양성 대장염은 혈변과 점액변, 뒤무직으로 온다.
직장이 늘 침범되므로 배변 급박감이 두드러진다.
크론병은 만성 복통과 설사, 체중감소로 서서히 온다.
회장 말단을 침범하면 우하복부에 덩어리가 만져져 막창자꼬리염과 혼동된다.
항문 주위 농양이나 누공이 먼저 나타나 진단의 실마리가 되기도 한다.
회장 말단이 망가지면 비타민 B12와 담즙산 흡수가 함께 무너진다.
관절, 눈, 피부, 담도에 동반 증상이 나타난다.
말초 관절염은 장 염증의 활성도와 함께 움직인다.
강직성 척추염과 원발성 경화성 담관염은 장 상태와 따로 논다.
피부에는 결절홍반과 괴저성 농피증이 나타난다.
눈에는 포도막염과 상공막염이 온다.
원발성 경화성 담관염은 궤양성 대장염과 특히 자주 함께하며 담관암 위험을 높인다.
독성 거대결장은 대장이 급격히 늘어나면서 전신 상태가 나빠지는 응급 상황이다.
발열, 빈맥, 탈수, 복부 팽만이 함께 나타난다.
단순촬영에서 대장이 뚜렷하게 늘어난 것을 확인한다.
이때 대장내시경과 지사제는 천공을 부를 수 있어 피한다.
감염성 대장염, 특히 클로스트리디오이데스 디피실 감염을 함께 배제한다.
수액과 전해질을 교정하고 정맥 호르몬을 시작하면서 외과와 함께 본다.
일정 시간 안에 좋아지지 않으면 천공 전에 수술로 넘긴다.
이미 천공했다면 복막자극징후가 호르몬에 가려 뚜렷하지 않을 수 있어 영상으로 확인한다.
📌 실전 체크 포인트!
단일 검사로 확진되지 않고 임상, 내시경, 조직, 영상을 종합한다.
감염성 장염을 먼저 배제하는 것이 순서상 앞선다.
대변 배양과 클로스트리디오이데스 디피실 검사를 함께 시행한다.
국내에서는 장결핵이 크론병과 매우 비슷해 감별이 특히 중요하다.
장을 침범한 베체트병도 회맹부에 깊은 궤양을 만들어 크론병과 혼동된다.
구강과 성기의 궤양, 눈 병변, 피부 병변을 함께 물으면 갈린다.
잘못 면역억제 치료를 시작하면 결핵이 퍼지므로 치료 전에 잠복결핵을 확인한다.
대변 칼프로텍틴은 장 염증의 유무를 가늠하고 기능성 질환과 구분하는 데 쓴다.
몬트리올 분류는 발병 나이, 침범 범위, 병형을 함께 기술한다.
궤양성 대장염의 급성기 중증도는 트루러브위츠 기준으로 판정한다.
배변 횟수, 혈변 정도, 발열, 빈맥, 빈혈, 염증 지표를 본다.
중증으로 판정되면 입원해 정맥 치료를 시작한다.
오래된 염증성 장질환은 대장암 위험을 높인다.
유병 기간이 길수록, 침범 범위가 넓을수록, 원발성 경화성 담관염이 있을수록 위험이 커진다.
그래서 일정 기간이 지나면 정기적인 감시 대장내시경을 시작한다.
감시에서는 이형성을 찾는 것이 목표이며 여러 곳에서 조직을 얻는다.
대장암의 선별과 치료 각론은 소장·결장·직장암 편에서 다룬다.
📌 실전 체크 포인트!
치료는 관해를 유도하는 단계와 관해를 유지하는 단계로 나눈다.
경증 궤양성 대장염은 5아미노살리실산 제제로 시작한다.
직장에 국한되면 좌약이나 관장 같은 국소 제형이 유용하다.
중등도 이상이거나 급성 악화에는 부신피질호르몬으로 관해를 유도한다.
크론병이 회맹부나 말단 회장에 국한되어 있으면 전신 흡수가 적은 부데소니드를 쓸 수 있다.
호르몬은 유도용이며 유지 치료에 쓰지 않는다.
유지에는 아자티오프린 같은 면역조절제나 생물학적 제제를 쓴다.
종양괴사인자 억제제를 비롯한 생물학적 제제는 누공이 있는 크론병에서 특히 유용하다.
5아미노살리실산 제제의 역할이 궤양성 대장염보다 제한적이다.
협착이 굳어졌으면 약으로 풀리지 않아 확장술이나 수술이 필요하다.
수술은 완치가 아니라 합병증 해결이 목적이며 절제 부위가 다시 재발한다.
그래서 소장을 최대한 아껴 절제 범위를 줄인다.
금연이 크론병에서는 치료의 일부다.
| 단계 | 약물 | 알아 둘 것 |
|---|---|---|
| 경증 유도·유지 | 5아미노살리실산 | 궤양성 대장염에서 주력. 크론병에서는 역할이 제한적 |
| 직장 국한 | 좌약 · 관장 | 국소 제형이 전신 투여보다 효과적일 수 있다 |
| 중등도 이상 유도 | 부신피질호르몬 | 유지에는 쓰지 않는다 |
| 유지 | 아자티오프린 등 면역조절제 | 효과가 늦게 나타난다. 혈구 감소·간독성 추적 |
| 난치·누공 | 생물학적 제제 | 시작 전 잠복결핵·B형간염 확인 |
면역억제 치료 전에는 예방접종 상태를 확인하고 생백신 시기를 조정한다.
B형간염과 잠복결핵을 미리 확인해 재활성화를 막는다.
장기 호르몬 사용에서는 골밀도와 혈당을 함께 본다.
철결핍빈혈과 영양 결핍을 주기적으로 확인한다.
비스테로이드 소염제는 악화를 유발할 수 있어 통증 조절 시 주의한다.
장기 스테로이드 사용자에게는 칼슘과 비타민 D를 함께 준다.
임신을 계획하는 환자에게는 관해 상태에서 임신하는 것이 예후가 좋다고 설명한다.
약제마다 임신 중 안전성이 다르므로 임의로 끊지 말고 미리 상의하게 한다.
질환이 활동성인 채로 임신하는 것이 약보다 더 큰 위험인 경우가 많다.
첫째, 부신피질호르몬으로 관해를 유지하려는 것이다.
호르몬은 유도용이며 오래 쓰면 부작용만 남는다.
둘째, 감염을 배제하지 않고 면역억제를 시작하는 것이다.
장결핵과 클로스트리디오이데스 디피실 감염이 대표적인 함정이다.
셋째, 증상이 좋아졌다고 감시 내시경을 그만두는 것이다.
암 위험은 증상과 무관하게 유병 기간을 따라 올라간다.
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