29세 여자가 3개월 전부터 지속되는 오른쪽 아랫배 통증과 설사로 병원에 왔다. 최근 3개월 동안 체중이 5 kg 감소하였고 간헐적으로 미열이 있었다. 혈압은 110/70 mmHg, 맥박은 90회/분, 호흡은 18회/분, 체온은 37.7℃이다. 복부 진찰에서 오른쪽 아랫배에 압통이 있으나 반발통은 없다. 혈액검사와 대장내시경검사 및 조직검사 결과는 다음과 같다. 이 환자에게 가장 적절한 치료는?
[혈액검사]
• 혈색소: 10.9 g/dL (참고치: 12.0~16.0 g/dL)
• 백혈구: 8,600/mm³ (참고치: 4,000~10,000/mm³)
• 혈소판: 342,000/mm³ (참고치: 150,000~400,000/mm³)
• 알부민: 3.2 g/dL (참고치: 3.5~5.2 g/dL)
• C-반응단백질: 17 mg/L (참고치: <5 mg/L)
[대장 조직검사]
• 만성 염증세포 침윤과 건락괴사를 동반한 육아종 관찰
[대장내시경]
• 회맹부 점막에 발적과 부종이 있으며, 경계가 불규칙한 넓은 궤양과 주변의 결절성 점막 변화가 관찰된다.
1메살라진 + 프레드니솔론
2아자티오프린 + 인플릭시맙
3이소니아지드 + 리팜핀
4이소니아지드 + 리팜핀 + 피라진아미드 + 에탐부톨✓ 정답
5세프트리악손 + 메트로니다졸
해설
만성 복통, 설사, 체중감소와 함께 회맹부의 궤양성 병변이 있으며 조직검사에서 건락괴사를 동반한 육아종이 관찰되므로 장결핵에 합당합니다. 약제감수성 결핵의 초기 치료는 이소니아지드, 리팜핀, 피라진아미드, 에탐부톨의 4제 병합요법입니다.
핵심 해설
장결핵은 회맹부를 흔히 침범하며 복통, 설사, 체중감소 및 미열 등이 나타날 수 있습니다. 내시경에서는 회맹부의 점막 부종, 불규칙한 궤양 및 결절성 변화 등이 관찰될 수 있습니다.
특히 조직검사에서 건락괴사를 동반한 육아종이 확인되면 장결핵을 강하게 시사합니다.
약제감수성 결핵의 표준 치료에서는 초기 2개월 동안 이소니아지드(H), 리팜핀(R), 피라진아미드(Z), 에탐부톨(E)을 투여하고, 이후 4개월 동안 이소니아지드와 리팜핀을 투여하는 2HRZE/4HR 요법을 사용할 수 있습니다.
따라서 치료를 처음 시작하는 이 환자에게 가장 적절한 약제 조합은 이소니아지드 + 리팜핀 + 피라진아미드 + 에탐부톨입니다.
정답 근거
• 만성 복통 및 설사
• 체중감소와 미열
• 회맹부 중심의 병변
• 불규칙한 궤양과 결절성 변화
• 건락괴사를 동반한 육아종
→ 장결핵
→ 초기 치료: 이소니아지드 + 리팜핀 + 피라진아미드 + 에탐부톨
음와 농양 — 음와 농양(Crypt abscess)은 장점막의 선와(crypt) 내에 호중구가 축적되어 농양을 형성하는 조직학적 소견입니다. 궤양성 대장염(Ulcerative Colitis)의 특징적인 소견이지만, Crohn병이나 심한 감염성 대장염에서도 관찰될 수 있어 단독 진단 기준은 아닙니다.
점막층 국한 — 점막층 국한(Inflammation localized to the mucosa)은 염증이 장벽의 가장 안쪽 층인 점막층에 머물러 있다는 의미입니다. 이는 궤양성 대장염과 Crohn병을 조직학적으로 구분하는 핵심으로, Crohn병은 장벽 전층(transmural)을 침범하여 누공(fistula)이나 협착(stricture)을 유발할 수 있습니다.
연속적 침범 — 연속적 침범(Continuous involvement)은 내시경에서 병변이 중단 없이 이어져 관찰되는 것을 말합니다. 직장에서 시작하여 근위부로 연속적으로 퍼지는 패턴은 궤양성 대장염의 전형적인 내시경 소견이며, Crohn병의 비연속적 '점프 레전(skip lesion)'과 대비됩니다.
대장내시경 — 대장내시경(Colonoscopy)은 염증성 장질환(IBD)의 진단, 범위 평가, 조직 생검, dysplasia 감시 및 치료에 있어 필수적인 검사입니다. 궤양성 대장염의 경우 직장 침범 유무와 병변의 연속성을 평가하는 데 결정적 역할을 합니다.
혈변 — 혈변(Hematochezia)은 직장을 통한 선홍색 혈액의 배출을 의미합니다. 궤양성 대장염에서 매우 흔한 증상이며, 점막의 염증과 궤양에 기인합니다. 하부 GI 출혈의 원인으로는 치질, 게실 출혈, 허혈성 대장염, 감염, 악성 종양 등 다양하므로 정확한 평가가 필요합니다.