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위장관
문제
40세 여성 환자가 2개월 전부터 경련성 복통과 점액성 설사를 반복적으로 겪고 있다. 체중 감소(5kg)가 동반되었으며, 혈액 검사상 CRP 상승(8.0 mg/dL)이 관찰되었다. 소장 조영술은 아래와 같다. 이 환자의 진단은?
소장 조영술: 회장 말단 부위에 자갈밭 모양(Cobblestone appearance) 및 협착 소견
1궤양성 대장염
2게실염
3크론병✓ 정답
4베체트병
5장결핵
해설
반복되는 복통, 설사, 체중 감소 및 소장 조영술상 Cobblestone appearance는 크론병의 전형적인 소견이다.
심화 해설
Case Analysis
40세 여성 환자가 2개월간의 만성 경련성 복통, 점액성 설사, 체중 감소(5kg)를 주소로 내원했습니다. 이는 만성 염증성 장질환(Inflammatory Bowel Disease, IBD)을 시사하는 전형적인 임상 양상입니다. 혈액 검사에서 CRP 8.0 mg/dL로 상승되어 있어 활발한 염증 상태를 뒷받침합니다. 결정적인 진단 단서는 소장 조영술에서 발견된 회장 말단 부위의 '자갈밭 모양(Cobblestone appearance)'과 협착 소견입니다. 이는 크론병(Crohn's disease)의 특징적인 방사선학적 소견으로, 교과서(Harrison's Principles of Internal Medicine)에 명시된 진단 기준 중 하나입니다. 궤양성 대장염(Ulcerative Colitis)은 대장에 국한되며, 소장을 침범하지 않습니다. 베체트병(Behçet's disease)은 구강 및 생식기 궤양, 포도막염 등 전신 증상이 우세하고, 장결핵(Intestinal Tuberculosis)은 흔히 회맹판 부위를 침범하지만 '자갈밭 모양'은 크론병의 특징입니다. 따라서, 만성 복통/설사, 체중 감소, CRP 상승, 그리고 특이적인 소장 조영술 소견을 종합하여 크론병(Crohn's disease)으로 진단합니다.
Mnemonic
크론병의 특징을 기억하는 비법: "SKIP"
- Skip lesions (비연속적 병변)
- Known for transmural inflammation (관통성 염증)
- Ileum involvement (회장 침범)
- Pseudopolyps & Cobblestoning (가성 용종 및 자갈밭 모양)
임상 시나리오
Management
크론병의 치료는 질병의 활동성, 침범 부위, 중증도에 따라 단계적으로 접근합니다. 초기 치료는 5-ASA 제제(메살라민)를 사용할 수 있으나, 소장 침범이 있는 경우 효과가 제한적일 수 있습니다. 중등도 이상의 활동성 질환이나 5-ASA에 반응하지 않는 경우, 스테로이드(프레드니솔론 40-60mg/일, 점진적 감량)가 유도 치료로 사용됩니다. 스테로이드 의존성/불응성 환자에게는 면역조절제(아자티오프린, 6-메르캅토퓨린) 또는 생물학적 제제(항-TNF 제제 인플릭시맵, 아달리무맵)가 사용됩니다. 수술적 치료(장절제술)의 적응증은 약물 치료에 불응하는 경우, 장협착, 누공, 농양, 장천공 등 합병증 발생 시입니다. 환자 교육으로는 금연의 중요성(흡연은 크론병 악화 인자), 영양 관리, 정기적인 추적 관찰의 필요성을 강조합니다.
Critical Warning
- 급성기 복통 환자에서 스테로이드를 무분별하게 시작하기 전에 반드시 감염성 원인(특히 장결핵, 세균성 장염)을 배제해야 합니다. 스테로이드는 감염을 악화시킬 수 있습니다.
- 장협착이 의심되는 환자에게는 장운동 촉진제나 고섬유질 식이를 권유해서는 안 됩니다. 이는 장폐색을 유발할 위험이 있습니다.
핵심 개념
CRP — C-반응성 단백(C-reactive Protein)은 간에서 생성되는 급성기 반응물질로, 감염이나 염증 시 혈중 농도가 급격히 상승합니다. 정상치는 0.5 mg/dL 미만이며, 이 환자의 8.0 mg/dL는 활발한 염증 과정을 강력히 시사합니다. IBD에서 질병 활동성 평가에 유용한 지표입니다.
Cobblestone appearance — 자갈밭 모양(Cobblestone appearance)은 소장 또는 대장 조영술 또는 내시경에서 관찰되는 소견으로, 장점막에 깊은 궤양과 부종으로 인한 정상 점막 섬이 교대로 나타나 마치 자갈길을 연상시키는 모양입니다. 이는 크론병(Crohn's disease)의 매우 특징적인 소견으로, 관통성(transmural) 염증의 결과입니다.
회장 말단 — 회장 말단(Terminal Ileum)은 소장의 가장 끝 부분으로 대장의 맹장과 연결됩니다. 이 부위는 크론병이 가장 호발하는 부위 중 하나입니다. 따라서 만성 복통과 설사를 호소하는 환자에서 회장 말단의 평가(조영술, 캡슐 내시경, 대장내시경 통과 검사)는 매우 중요합니다.
점액성 설사 — 점액성 설사(Mucoid Diarrhea)는 대변에 점액이 혼합된 설사를 의미합니다. 이는 장점막의 염증이나 자극으로 인해 점액 분비가 증가했음을 나타냅니다. 궤양성 대장염, 크론병, 감염성 대장염 등에서 관찰될 수 있는 증상입니다.
장협착 — 장협착(Stricture)은 장관의 내강이 좁아지는 상태를 말합니다. 크론병에서는 만성적인 관통성 염증과 섬유화가 진행되어 협착이 흔히 발생합니다. 이는 장폐색의 원인이 될 수 있어 주의 깊게 모니터링해야 하며, 증상을 유발하는 협착은 수술적 절제의 적응증이 됩니다.
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