식도정맥류 출혈의 1차 치료는 내시경적 결찰술이다. TIPS나 외과적 수술은 내시경 치료에 실패한 난치성 출혈에서 고려한다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 문제는 간경변증(Liver Cirrhosis) 환자에서 발생하는 급성 식도정맥류 출혈(Esophageal Variceal Bleeding)의 초기 치료 알고리즘을 묻는 핵심 문제입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 간경변증으로 인한 문맥압 항진증(Portal Hypertension)이 배경에 있습니다. 식도정맥류 출혈은 생명을 위협하는 응급 상황으로, 토혈이나 흑변을 주소로 내원하며, 혈역학적 불안정(저혈압, 빈맥)을 동반할 수 있습니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 급성 식도정맥류 출혈의 1차 치료(First-line therapy)는 내시경적 결찰술(Endoscopic Variceal Ligation, EVL)입니다. 이는 출혈 부위를 직접 확인하고 즉시 결찰하여 지혈하는 효과적인 방법입니다. 내시경 치료 전후로는 삼투성 이뇨제(Osmotic Diuretic)인 테르립레신(Terlipressin) 또는 옥트레오타이드(Octreotide) 등의 약물을 정맥 주사하여 문맥압을 낮추는 보조 치료가 반드시 병행됩니다.
오답 분석 (Distractor Analysis): 감별 포인트! ①번 혈관조영술 후 색전술은 일반적으로 식도정맥류 출혈의 1차 치료가 아닙니다. 간동맥 색전술은 간세포암종(Hepatocellular Carcinoma)의 치료에 사용됩니다. 감별 포인트! ②번 경정맥 간내 문맥체계단락술(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt, TIPS)은 내시경 치료로 조절되지 않는 난치성(refractory) 또는 재발성(recurrent) 출혈에서 고려하는 2차 치료(Rescue therapy)입니다. 1차 치료가 아닙니다. 감별 포인트! ③번 프로프라놀롤(Propranolol) 투여는 1차 및 2차 예방(Primary & Secondary Prophylaxis)을 위한 약물입니다. 즉, 출혈이 한 번도 발생하지 않은 고위험군 환자(1차 예방)나 출혈 후 재출혈을 막기 위해(2차 예방) 장기적으로 복용하는 약입니다. 급성 출혈 상황에서의 치료 목적이 아닙니다. 감별 포인트! ④번 외과적 문맥체계단락술은 TIPS와 마찬가지로 내시경 치료에 실패한 경우나 TIPS 시술이 불가능한 경우 등 제한적인 상황에서 고려하는 수술적 방법입니다. 1차 치료가 아닙니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 55세 남성, 알코올성 간경변증 과거력. 갑자기 토혈과 함께 실신하여 내원. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 120회/분. 창백하고 땀을 흘리고 있음.
진단적 접근:
1. 응급 평가(ABC): 기도 확보, 산소 공급, 대정맥로 확보 및 대량 수액 요법(Aggressive fluid resuscitation) 시작. 혈액형 교차 검사 및 수혈 준비.
2. 약물 치료: 문맥압 강하제(테르립레신 또는 옥트레오타이드) 정맥 주사 시작.
3. 확진 및 1차 치료: 혈역학적으로 안정화되면 가능한 한 빨리(12시간 이내) 상부위장관 내시경을 시행하여 출혈 원인을 확인하고, 동시에 내시경적 결찰술(EVL)을 시행합니다.
치료 계획: 내시경 치료 후에도 문맥압 강하제는 2~5일간 지속합니다. 출혈 조절 후, 재출혈 예방을 위해 비선택적 베타차단제(프로프라놀롤) ± 이소소르비드 단질질산염(ISMN)을 시작합니다. 내시경 치료가 실패하면 TIPS나 외과적 단락술을 고려합니다.
주의사항: 급성 출혈 시 프로프라놀롤을 시작하면 안 됩니다(심박출량 감소로 혈역학적 불안정 악화 가능). 수액 보충은 생리식염수보다는 혈장(Plasma) 또는 알부민(Albumin)을 우선 고려하여 체액 과부하와 복수 악화를 방지합니다.
레지던트 선배의 팁
"식도정맥류 출혈 치료는 '시기'에 따라 완전히 다릅니다. 급성 출혈(지금 출혈 중) vs 예방(출혈 전/후)을 구분하는 게 최고의 포인트예요! 급성 출혈 = 내시경 결찰 + 약물(테르립레신). 예방 = 프로프라놀롤. 이 기본 틀을 꼭 기억하세요."
핵심 개념
내시경적 정맥류 결찰술 (Endoscopic Variceal Ligation, EVL) — 식도정맥류 출혈의 1차 치료법. 내시경으로 출혈 정맥류를 고무밴드로 결찰하여 지혈하는 방법.
경정맥 간내 문맥체계단락술 (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt, TIPS) — 내시경 치료로 조절되지 않는 난치성 식도정맥류 출혈의 2차 치료법. 경정맥을 통해 간내에 스텐트를 삽입해 문맥과 간정맥을 연결하여 문맥압을 감소시킴.
테르립레신 — V1 수용체 작용제로 내장 혈관을 수축시켜 문맥 혈류량과 압력을 감소시키는 약물. 급성 식도정맥류 출혈 시 내시경 치료와 병행하여 사용.
프로프라놀롤 — 비선택적 베타차단제. 심박출량 감소 및 내장 혈관 수축을 통해 문맥압을 낮춤. 식도정맥류 출혈의 1차 및 2차 예방에 사용.
문맥압 항진증 (Portal Hypertension) — 간경변증 등으로 인해 문맥계 압력이 비정상적으로 상승한 상태. 식도정맥류, 비장비대, 복수 등의 합병증을 유발.
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