29세 여자가 1주 전부터 배변할 때 간헐적으로 선홍색 피가 묻어나와 병원에 왔다. 혈액은 주로 대변의 표면에 묻어 있었으며 복통, 설사, 체중 감소는 없었다. 혈압 116/72 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.5℃이다. 복부는 편평하고 부드러우며 압통이나 만져지는 덩이는 없다. 직장수지검사에서 종괴는 만져지지 않았으나 소량의 선홍색 혈액이 묻어나왔다. 다음 검사로 가장 적절한 것은?
[일반혈액검사]
• 혈색소: 13.7 g/dL (참고치: 12.0–16.0 g/dL)
• 헤마토크릿: 41% (참고치: 36–46%)
• 백혈구: 7,300/mm³ (참고치: 4,000–10,000/mm³)
• 혈소판: 218,000/mm³ (참고치: 150,000–400,000/mm³)
[혈액화학검사]
• 혈액요소질소: 15 mg/dL (참고치: 8–20 mg/dL)
• 크레아티닌: 0.7 mg/dL (참고치: 0.6–1.1 mg/dL)
1복부 컴퓨터단층혈관조영술
2구불창자내시경✓ 정답
3상부위장관내시경
4캡슐내시경
5대장내시경
해설
29세의 젊은 환자에서 소량의 선홍색 혈변이 반복되고 있으나 혈역학적으로 안정적이고 빈혈이나 체중 감소 등의 경고 소견이 없습니다. 이러한 40세 미만의 젊은 환자에서 소량의 직장 출혈이 있는 경우 원위부 대장과 직장을 우선 평가하기 위해 구불창자내시경을 시행할 수 있습니다.
핵심 해설
이 환자는 선홍색 혈액이 대변 표면에 묻어 나오는 형태의 혈변이 있어 하부위장관, 특히 직장이나 원위부 대장에서 발생한 출혈을 우선 의심할 수 있습니다.
혈압과 맥박은 안정적이고 혈색소도 정상이며 복통, 체중 감소, 만져지는 종괴 등의 경고 소견이 없습니다. 또한 29세로 젊은 환자입니다.
40세 미만의 젊은 환자에서 소량의 직장 출혈이 있고 특별한 경고 소견이 없다면 구불창자내시경을 이용하여 직장과 원위부 대장을 우선 평가할 수 있습니다.
반면 나이가 많거나 대장암의 위험인자, 빈혈, 체중 감소 등의 경고 소견이 있다면 대장 전체를 평가하는 대장내시경의 필요성이 높아집니다.
정답 근거
29세
+ 소량의 선홍색 혈변
+ 혈역학적으로 안정
+ 정상 혈색소
+ 체중 감소 등 경고 소견 없음
→ 원위부 하부위장관 출혈 우선 평가
→ 구불창자내시경
흑색변 — 흑색변(Melena)은 상부위장관(트레IT츠 인대 이상) 출혈에서 혈액이 위장관을 통과하는 동안 헤모글로빈이 헴(heme)으로 분해되어 생성된 흑색, 타르처럼 끈적한 대변을 의미합니다. 일반적으로 50-100 mL 이상의 출혈을 시사합니다.
저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock) — 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)는 순환 혈액량의 급격한 감소로 인해 조직 관류가 불충분해져 발생하는 생명 위협 상태입니다. 저혈압, 빈맥, 냉한 사지, 의식 저하가 특징이며, 본 증례처럼 급성 출혈이 가장 흔한 원인입니다.
BUN/Cr 비율 — BUN/Cr 비율은 신전성 및 신후성 요소질소혈증을 감별하는 데 도움을 줍니다. 상부위장관 출혈 시 장관에서 혈액 단백질이 소화되어 흡수되면 BUN이 불균형적으로 상승하여 비율이 증가(일반적으로 >20:1)하는 것이 특징입니다.
농축적혈구(Packed Red Blood Cells) — 농축적혈구(Packed RBCs)는 급성 출혈로 인한 중증 빈혈의 일차적 수혈 제제입니다. 전체 혈액에서 대부분의 혈장을 제거하여 적혈구 농도를 높인 것으로, 1단위(약 300mL) 투여 시 일반적으로 Hb을 약 1 g/dL, Hct를 약 3% 정도 상승시킬 것으로 기대합니다.
상부위장관 내시경(Esophagogastroduodenoscopy, EGD) — 상부위장관 내시경(EGD)은 식도, 위, 십이지장을 직접 관찰하여 출혈 원인을 진단하고, 동시에 클립, 열응고, 주사 등으로 지혈 치료를 시행할 수 있는 필수 검사입니다. 급성 출혈 시 적절한 시기는 혈역학적 안정화 후 가능한 한 빨리(보통 24시간 이내)입니다.