61세 남자가 전날 밤부터 검은색 대변을 세 차례 보고 오늘 아침 커피색의 구토를 하여 병원에 왔다. 3개월 전부터 허리 통증으로 비스테로이드성 소염진통제를 자주 복용하였다. 혈압 106/68 mmHg, 맥박 96회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.7℃이다. 결막은 창백하고 복부는 부드러우며 명치 부위에 경미한 압통이 있다. 정맥로를 확보하고 수액을 투여한 후 혈압은 118/74 mmHg로 안정되었다. 상부위장관내시경에서 십이지장 궤양과 함께 궤양 바닥에서 지속적으로 스며 나오는 출혈이 관찰되었다. 다음 처치로 가장 적절한 것은?
[일반혈액검사]
• 혈색소: 9.4 g/dL (참고치: 13.0–17.0 g/dL)
• 헤마토크릿: 29% (참고치: 40–52%)
• 백혈구: 8,900/mm³ (참고치: 4,000–10,000/mm³)
• 혈소판: 257,000/mm³ (참고치: 150,000–400,000/mm³)
[생화학검사]
• 혈액요소질소: 35 mg/dL (참고치: 8–20 mg/dL)
• 크레아티닌: 1.0 mg/dL (참고치: 0.7–1.3 mg/dL)
• 총빌리루빈: 0.8 mg/dL (참고치: 0.2–1.2 mg/dL)
[응고검사]
• 프로트롬빈시간(INR): 1.1 (참고치: 0.8–1.2)
1내시경적 지혈술✓ 정답
2표지자 적혈구 스캔
3혈관조영술
4대장내시경
5응급 개복수술
해설
상부위장관내시경에서 십이지장 궤양의 활동성 출혈이 직접 확인되었습니다. 혈역학적 상태가 안정된 상태에서 내시경으로 출혈 병변을 확인하였으므로 우선 내시경적 지혈술을 시행합니다.
핵심 해설
환자는 흑색변과 coffee-ground 구토를 보이고 있으며 상부위장관내시경에서 십이지장 궤양과 활동성 출혈이 확인되었습니다. 비스테로이드성 소염진통제의 반복적인 복용도 소화성 궤양 발생의 위험요인입니다.
상부위장관 출혈에서는 우선 정맥로 확보와 수액 투여 등을 통해 혈역학적 상태를 안정화합니다. 이후 상부위장관내시경을 시행하여 출혈의 원인과 위치를 확인합니다.
궤양에서 활동성 출혈이 확인되면 내시경적 지혈술을 시행합니다. 내시경적 지혈에는 클립을 이용한 기계적 지혈, 열응고 등의 방법을 사용할 수 있으며 에피네프린 국소 주입은 다른 지혈 방법과 병합하여 사용할 수 있습니다.
내시경적 지혈 후에는 PPI 치료를 병행합니다. 내시경적 치료에도 불구하고 출혈이 지속되거나 재출혈하면서 내시경적 지혈이 실패한 경우에는 혈관조영술을 통한 동맥 색전술을 고려하며, 이러한 방법으로도 조절되지 않는 경우 수술적 치료를 고려합니다.
정답 근거
흑색변 + coffee-ground 구토
→ 상부위장관 출혈
→ 수액 투여 후 혈역학적 안정
→ 상부위장관내시경
→ 십이지장 궤양의 활동성 출혈 확인
→ 내시경적 지혈술
→ PPI 치료
Mallory-Weiss tear — 심한 구토나 긴장 후 발생하는 위식도 접합부(Gastroesophageal junction)의 점막 및 점막하층의 종주 방향 열상입니다. 상부 위장관 출혈의 원인 중 하나입니다.
Forrest 분류 — 소화성 궤양 출혈의 내시경 소견을 기반으로 한 분류로, 재출혈 위험을 예측하고 치료 전략을 수립하는 데 사용됩니다. Forrest Ia/Ib(활동성 출혈), IIa/IIb(최근 출혈 흔적), III(출혈 흔적 없음)으로 구분됩니다.
양성자펌프억제제 — 위벽 세포의 H+/K+ ATPase(양성자 펌프)를 억제하여 위산 분비를 강력하게 차단하는 약물군입니다. 소화성 궤양, 위식도역류질환(GERD), 상부 위장관 출혈 등 다양한 질환의 치료에 사용됩니다.
내시경 지혈술 — 내시경을 통해 출혈 부위에 클립, 열응고, 주사(에피네프린 등) 등을 적용하여 출혈을 멈추는 시술입니다. 활동성 출혈이 있는 상부 위장관 출혈의 1차 치료법입니다.
Sclerotherapy — 내시경을 통해 출혈성 정맥류에 경화제(예: 에탄올아민)를 주입하여 혈관을 폐쇄시키는 치료법입니다. 주로 식도 정맥류 출혈의 치료에 사용됩니다.