심화 해설
Case Analysis
65세 남성, 간경변 병력이 있는 환자가 토혈로 내원했습니다. 활력 징후에서 저혈압(BP 85/55 mmHg)과 빈맥(HR 125회/분)이 확인되어 활성 출혈로 인한 저혈량성 쇼크 상태를 시사합니다. 간경변 병력은 문맥압 항진증(Portal Hypertension)의 기저 원인을 제공합니다. 응급 내시경에서 식도 정맥류 출혈(Variceal bleeding)이 분출성(Spurting)으로 확인되었습니다. 이는 Forrest 분류 Ia급에 해당하는 활성성 출혈로, 즉각적인 지혈이 요구됩니다. 간경변 환자의 상부 위장관 출혈에서 가장 흔한 원인은 식도 정맥류 출혈이며, 이에 대한 표준 치료는 교과서 및 가이드라인(Baveno VII 등)에서 내시경적 결찰술(Endoscopic Variceal Ligation, EVL)과 혈관수축제(Vasoconstrictor; somatostatin 또는 그 유사체 octreotide)의 병용 요법으로 명시되어 있습니다. 약물 치료는 문맥압을 낮추어 재출혈 위험을 감소시키고, 내시경 치료는 직접적으로 출혈 부위를 지혈합니다.
Mnemonic
식도 정맥류 출혈의 응급 초기 관리 원칙은 "VIP + AB"로 기억하세요.
- Vasoconstrictor (Octreotide/Somatostatin): 문맥압 하강.
- Infection Prophylaxis (항생제): 자발성 세균성 복막염 예방.
- Proton Pump Inhibitor (PPI): 동반된 소화성 궤양 치료/예방.
- Antibiotics (위와 동일): 반드시 투여.
- Banding (EVL): 내시경적 결찰술.
임상 시나리오
Management
1. 내시경 정맥류 결찰술(Endoscopic Variceal Ligation, EVL): 출혈 정맥의 기저부부터 결찰을 시작하여 점차 위쪽으로 진행합니다. 가능하면 한 번의 시술로 모든 정맥을 결찰하는 것을 목표로 합니다.
2. 약물 치료: Somatostatin는 250 mcg 정주 후 250 mcg/시간으로 지속 정주합니다. Octreotide는 50 mcg 정주 후 25-50 mcg/시간으로 지속 정주합니다. 일반적으로 2-5일간 유지합니다.
3. 항생제 예방요법: Norfloxacin 400mg 1일 2회 경구 또는 Ceftriaxone 1g 1일 1회 정주를 5-7일간 투여합니다. 이는 자발성 세균성 복막염(SBP) 예방과 출혈 관련 사망률 감소에 필수적입니다.
4. PPI 투여: 정맥류 출혈 자체를 치료하는 것은 아니지만, 동반된 위궤양이나 결찰 후 궤양 치료에 사용됩니다.
Critical Warning
- 삼투압 이뇨제(만니톨)나 강력한 이뇨제를 급하게 투여하면 혈액 농축과 신부담을 가중시켜 간성 뇌증(hepatic encephalopathy)을 악화시킬 수 있습니다.
- TIPS(경정맥 간내 문맥체계 단락술)는 내시경 및 약물 치료에 반응하지 않는 난치성(refractory) 출혈에서의 구제 요법(salvage therapy)입니다. 초기 치료로 선택해서는 안 됩니다.
- 혈역학적 불안정 환자에서 내시경 전 과도한 위 세척은 역류 및 흡인의 위험을 높입니다. 기도 보호에 각별히 주의해야 합니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.