58세 남성이 갑자기 커피색 구토를 하며 내원했다. 혈압 95/60 mmHg, 맥박 110회/분. 위내시경은 아래와 같다. 가장 가능성 높은 출혈 원인은?

심한 통증 없이 커피색 구토 시 십이지장궤양 출혈이 흔하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 급성 상부 위장관 출혈(Upper GI bleeding) 증상(커피색 구토)과 함께 저혈압, 빈맥이라는 혈역학적 불안정성을 보입니다. 내시경 소견은 위전정부의 깊은 궤양과 혈괴(혈전)입니다. 가장 가능성 높은 진단은 십이지장궤양입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
십이지장궤양은 상부 위장관 출혈의 가장 흔한 원인 중 하나입니다. 특히 통증 없이 갑자기 출혈이 발생하는 경우가 많으며, 이는 궤양이 동맥(주로 위십이지장동맥)을 침범했기 때문입니다. 내시경 소견에서 "위전정부"는 위와 십이지장의 경계 부위를 의미하며, 이 부위의 깊은 궤양은 십이지장궤양(특히 전정부에 걸쳐 있는 경우)이나 위궤양을 시사합니다. 십이지장궤양은 위궤양보다 출혈 빈도가 더 높은 것으로 알려져 있습니다. 환자의 혈역학적 불안정(저혈압, 빈맥)은 활발한 동맥성 출혈을 암시하며, 이는 십이지장궤양에서 더 흔한 양상입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① 감별 포인트! 급성위염(Acute gastritis): 출혈을 일으킬 수 있지만, 내시경 소견이 표재성 점막 병변이나 미란(Erosion)이 주로 나타납니다. "깊은 궤양"이라는 설명은 급성위염보다는 만성 궤양(Peptic ulcer disease)에 더 부합합니다.
② 감별 포인트! Mallory-Weiss 증후군: 심한 구토 후 발생하는 식도-위 접합부의 점막 열상입니다. 내시경 소견은 선형 열상이며, "깊은 궤양"과는 다릅니다. 또한 커피색 구토보다는 선홍색 혈액을 토하는 경우가 많습니다.
④ 감별 포인트! 위암(Gastric cancer): 출혈 원인이 될 수 있지만, 내시경 소견은 불규칙한 궤양성 병변, 용종성 종괴, 또는 침윤성 병변이 일반적입니다. 급성 대량 출혈보다는 만성적인 잠혈(Occult blood)이나 철결핍성 빈혈로 나타나는 경우가 더 흔합니다.
⑤ 감별 포인트! 식도정맥류(Esophageal varices): 문맥압 항진증(Portal hypertension) 환자에서 발생하며, 선홍색 혈액을 대량으로 토하는 것이 특징입니다. 내시경 소견은 확장되고 꼬불꼬불한 정맥입니다. "깊은 궤양" 소견과는 전혀 다릅니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 58세 남성, 급성 발병의 커피색 구토, 혈역학적 불안정(혈압 95/60, 맥박 110).
진단적 접근: 응급 상황에서 가장 먼저 할 일은 ABC(Airway, Breathing, Circulation) 확보와 대량 수액 요법(Aggressive fluid resuscitation)입니다. 내시경은 진단과 치료를 동시에 수행할 수 있는 최선의 검사입니다. Forrest 분류(Forrest classification)를 통해 재출혈 위험을 평가하고, 필요 시 내시경적 지혈술(클립, 열응고, 주사요법)을 시행합니다.
치료 계획: 1. 수액 및 필요시 수혈. 2. 내시경적 지혈술. 3. 양성자 펌프 억제제(PPI) 정주 요법(고용량 지속 주입). 4. 헬리코박터 파일로리(Helicobacter pylori) 검사 및 제균 치료. 5. 비스테로이드성 소염제(NSAID) 복용 중단.
주의사항: 혈역학적으로 불안정한 환자에서 내시경은 안정화 후 가능한 한 빨리(일반적으로 24시간 이내) 시행해야 합니다. 재출혈의 징후(지속적/재발성 토혈, 혈변, 혈압/맥박 악화)를 주의 깊게 관찰하세요.
레지던트 선배의 팁: "위전정부 궤양 출혈은 십이지장궤양 출혈과 위궤양 출혈을 모두 포함할 수 있어요. 하지만 통증 없이 갑자기 대량 출혈이 온 경우, 그리고 혈역학적 불안정이 동반된 경우에는 십이지장궤양(특히 후벽 궤양)에서의 동맥 출혈을 먼저 생각하게 됩니다. 내시경 소견에서 '혈괴'가 있다는 것은 최근 출혈 부위를 가리키는 중요한 단서예요."