심화 해설
Case Analysis
65세 남성, 간경변(Cirrhosis) 및 정맥류 출혈(Variceal bleeding) 환자입니다. Child-Pugh class B는 중등도의 간기능 부전을 의미합니다. 정맥류 출혈의 급성기 관리 목표는 출혈을 조절하고, 저혈량성 쇼크를 예방하며, 과도한 수액 복원에 따른 문맥압 급상승을 피하는 것입니다. 과도한 수액 투여는 혈액량 증가를 유발하여 문맥압(Portal pressure)을 상승시키고, 이는 정맥류의 긴장도를 높여 재출혈 위험을 현저히 증가시킵니다. 따라서 교과서적 접근은 "제한적 수액 복원(Restrictive fluid resuscitation)"으로, 평균동맥압(MAP)을 65 mmHg 정도로 유지하며, 수혈은 헤모글로빈을 7-8 g/dL 수준으로 유지하는 것입니다.
Prof's Note
간경변 환자의 출혈 관리에서 "과잉 수액은 독이다"라는 원칙을 기억하세요. 이 환자들은 이미 고문맥압 상태이며, 혈관 확장과 내장 혈관 저항 감소로 인해 혈액량에 매우 민감합니다. 수액 소생의 목표는 "죽지 않을 만큼만"입니다. 또한, 혈액 제제 수혈 시 신선냉동혈장(FFP)의 과잉 투여도 나트륨 부하와 복수를 악화시킬 수 있어 주의가 필요합니다.
임상 시나리오
Management
정맥류 출혈의 급성기 관리 1순위는 내시경적 결찰술(Endoscopic variceal ligation, EVL) 또는 사클리포주(Octreotide)/테를리프레신(Terlipressin) 등의 약물 치료입니다. 수액 관리의 구체적 원칙은 다음과 같습니다.
1. 수액: 제한적 수액 복원 원칙 하에 등장성 결정액(예: Normal saline)을 사용합니다. 목표는 평균동맥압 65 mmHg, 말초 관류 유지입니다.
2. 수혈: 헤모글로빈(Hb) 목표는 7-8 g/dL로 제한적 수혈을 합니다. Hb 9 g/dL 이상으로의 적극적 수혈은 재출혈률과 사망률을 높입니다.
3. 약물: 사클리포주(Octreotide) 정주(IV bolus 후 지속 주입) 또는 테를리프레신(Terlipressin)을 출혈 조절을 위해 사용합니다.
Critical Warning
간경변 환자에게 과도한 등장성 식염수(Normal saline) 투여는 나트륨 축적과 복수/부종을 급격히 악화시킬 수 있습니다. 또한, 재출혈 예방을 위한 비선택적 베타차단제(Propranolol, Nadolol)는 급성 출혈기에는 금기이며, 출혈이 완전히 조절된 후 시작해야 합니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.