56세 여자가 하루 전부터 시작된 다량의 선홍색 혈변으로 응급실에 왔다. 내원 후에도 두 차례 많은 양의 혈변을 보았다. 혈압 88/56 mmHg, 맥박 116회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.4℃이다. 정맥로를 확보하고 수액을 투여한 후 상부위장관내시경을 시행하였으나 출혈 병변은 관찰되지 않았다. 이후에도 선홍색 혈변이 지속되고 있으며 혈압은 92/58 mmHg, 맥박은 108회/분이다. 다음 검사로 가장 적절한 것은?
[일반혈액검사]
• 혈색소: 8.3 g/dL (참고치: 12.0–16.0 g/dL)
• 헤마토크릿: 25% (참고치: 36–46%)
• 백혈구: 9,200/mm³ (참고치: 4,000–10,000/mm³)
• 혈소판: 208,000/mm³ (참고치: 150,000–400,000/mm³)
[혈액화학검사]
• 혈액요소질소: 18 mg/dL (참고치: 8–20 mg/dL)
• 크레아티닌: 0.9 mg/dL (참고치: 0.6–1.1 mg/dL)
• 나트륨: 137 mEq/L (참고치: 135–145 mEq/L)
1캡슐내시경
2대장내시경
3혈관조영술✓ 정답
4복부 자기공명영상
5소장조영술
해설
환자는 지속적인 대량 혈변과 저혈압, 빈맥을 보이고 있으며 상부위장관내시경에서는 출혈 원인이 확인되지 않았습니다. 이처럼 활동성 대량 하부위장관 출혈이 지속되고 혈역학적 불안정이 있는 경우 혈관조영술을 시행하여 출혈 혈관을 확인하고 필요한 경우 색전술을 시행할 수 있습니다.
핵심 해설
환자는 다량의 선홍색 혈변이 반복되고 있으며 저혈압과 빈맥이 지속되어 혈역학적으로 불안정한 상태입니다. 상부위장관내시경에서 출혈 병변이 확인되지 않았으므로 지속적인 하부위장관 출혈을 우선 고려합니다.
혈역학적으로 안정된 하부위장관 출혈에서는 대장내시경을 통해 출혈 원인을 확인하는 것이 일반적입니다. 그러나 이 환자처럼 대량의 활동성 출혈이 지속되면서 혈역학적으로 불안정한 경우에는 충분한 장정결과 대장내시경 시행이 어려울 수 있습니다.
이 경우 혈관조영술을 통해 활동성 출혈 혈관을 확인할 수 있으며, 출혈 부위가 확인되면 동시에 동맥 색전술을 시행하여 지혈할 수 있습니다.
반면 캡슐내시경은 상부위장관내시경과 대장내시경에서 원인을 찾지 못한 혈역학적으로 안정적인 소장 출혈 환자에서 주로 고려합니다.
정답 근거
지속적인 다량의 선홍색 혈변
+ 저혈압 및 빈맥
+ 상부위장관내시경에서 출혈원인 없음
+ 활동성 출혈 지속
→ 대량 하부위장관 출혈
→ 혈관조영술
→ 출혈 혈관 확인 ± 동맥 색전술
Forrest 분류 — 소화성 궤양 출혈의 내시경 소견에 따른 재출혈 위험을 평가하는 분류 체계입니다. Ia(분출 출혈), Ib(삼출 출혈), IIa(노출 혈관), IIb(응고 부착), III(청결한 기저부)로 구분하며, Ia, Ib, IIa는 고위험군으로 내시경 지혈술이 필요합니다.
노출 혈관 (Visible Vessel) — 궤양 기저부에서 융기된 혈관 덩어리가 보이는 상태로, Forrest IIa에 해당합니다. 궤양이 혈관 벽을 침식했음을 의미하며, 재출혈의 위험이 매우 높은(약 50%) 소견으로 간주되어 적극적인 내시경 지혈술의 적응증이 됩니다.
내시경 지혈술 (Endoscopic Hemostasis) — 내시경을 통해 출혈 병변에 직접 적용하는 지혈 방법입니다. 금속 클립(Hemoclip) 결찰, 열응고(열탐침, 아곤 플라즈마 응고), 주사 요법(에피네프린, 경화제) 등이 있으며, 고위험 출혈 병변(Forrest Ia, Ib, IIa)에서 일차 치료로 시행됩니다.
양성자펌프억제제 정주 (PPI Intravenous) — 소화성 궤양 출혈 후 재출혈 예방을 위해 사용되는 고용량 정주 요법입니다. 위 내 pH를 6 이상으로 유지하여 혈전 안정화와 궤양 치유를 촉진합니다. 표준 요법은 PPI(예: 에소메프라졸) 80mg 정주 후 8mg/시간 속도로 72시간 동안 지속 정주하는 것입니다.
NSAIDs — 비스테로이드성 항염증제. COX-1 억제를 통해 위장관 점막 보호 기능을 감소시켜소화성 궤양 및 출혈의 주요 원인이 됩니다. H. pylori 감염과 함께 가장 흔한 원인 인자입니다.