64세 남자가 2시간 전부터 두 차례 토혈을 하여 응급실에 왔다. 1주 전부터 명치 부위의 쓰린 통증이 있었으며 관절통으로 비스테로이드성 소염진통제를 자주 복용하였다. 내원 후 정맥로를 확보하고 수액을 투여하였으며 혈압은 안정되었다. 상부위장관내시경에서 위 전정부에 1.2 cm 크기의 궤양이 관찰되었고, 궤양 바닥에서 활동성 출혈이 확인되었다. 다음 치료로 가장 적절한 것은?
[일반혈액검사]
• 혈색소: 9.6 g/dL (참고치: 13.0–17.0 g/dL)
• 헤마토크릿: 29% (참고치: 40–52%)
• 백혈구: 9,400/mm³ (참고치: 4,000–10,000/mm³)
• 혈소판: 226,000/mm³ (참고치: 150,000–400,000/mm³)
[혈액화학검사]
• 혈액요소질소: 37 mg/dL (참고치: 8–20 mg/dL)
• 크레아티닌: 1.0 mg/dL (참고치: 0.7–1.3 mg/dL)
• 나트륨: 138 mEq/L (참고치: 135–145 mEq/L)
• 칼륨: 4.1 mEq/L (참고치: 3.5–5.0 mEq/L)
[응고검사]
• 프로트롬빈시간(INR): 1.1 (참고치: 0.8–1.2)
1비위관 삽입
2내시경적 지혈술✓ 정답
3캡슐내시경
499mTc 표지 적혈구 스캔
5응급 개복수술
해설
상부위장관내시경에서 위궤양과 활동성 출혈이 직접 확인되었습니다. 활동성 소화성 궤양 출혈에서는 내시경적 지혈술을 시행하는 것이 적절합니다.
핵심 해설
환자는 토혈, 혈색소 감소, BUN 상승이 있어 상부위장관 출혈에 합당합니다. 또한 비스테로이드성 소염진통제 복용력이 있어 소화성 궤양에 의한 출혈 가능성이 높습니다.
상부위장관내시경에서 위궤양이 확인되었으며 궤양 바닥에서 현재 활동성 출혈이 관찰되었습니다. 이러한 고위험 출혈 병변은 재출혈 위험이 높으므로 내시경적 지혈술이 필요합니다.
내시경적 지혈에는 클립을 이용한 기계적 지혈, 열응고 등의 방법을 사용할 수 있습니다. 지혈 후에는 위산 억제를 위한 양성자펌프억제제 치료를 시행합니다.
내시경적 지혈에도 불구하고 출혈이 지속되거나 재출혈이 조절되지 않는 경우에는 혈관조영술을 이용한 동맥색전술을 고려하며, 이러한 치료에도 실패하면 수술적 치료를 고려합니다.
정답 근거
토혈
+ 비스테로이드성 소염진통제 복용
→ 상부위장관 출혈 의심
→ 상부위장관내시경
→ 위궤양 + 활동성 출혈 확인
→ 내시경적 지혈술
흑색변 — 흑색변(Melena)은 상부 위장관(식도, 위, 십이지장) 또는 소장 출혈로 인해 혈액이 장관을 통과하는 동안 소화되어 생기는 검고 타르 같은 변을 의미합니다. 그러나 소장의 느린 출혈도 흑색변을 유발할 수 있습니다.
캡슐내시경 — 캡슐내시경(Capsule Endoscopy)은 환자가 삼키는 작은 카메라 캡슐을 이용해 소장 점막을 촬영하는 비침습적 검사법입니다. 상부 및 하부 내시경 검사에서 원인을 찾지 못한 위장관 출혈(Obscure GI Bleeding)의 1차 진단 도구로 널리 사용됩니다.
Angiodysplasia — 혈관 확장증(Angiodysplasia)은 점막 및 점막하층의 미세혈관이 비정상적으로 확장되고 취약해진 선천적 또는 후천적 혈관 기형입니다. 주로 우측 결장과 소장에 발생하며, 통증 없이 간헐적인 출혈을 일으키는 것이 특징입니다.
Obscure GI Bleeding — 원인 불명의 위장관 출혈(Obscure Gastrointestinal Bleeding)은 상부내시경과 대장내시경으로 원인을 찾지 못한 지속적 또는 재발성 출혈을 정의합니다. 이는 다시 눈에 보이는(Obscure-Overt) 출혈(흑색변/혈변)과 눈에 보이지 않는(Obscure-Occult) 출혈(잠혈 양성)으로 나뉩니다.