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위장관 출혈은 원인을 밝히기 전에 환자를 살리는 일이 먼저인 몇 안 되는 소화기 질환이다.
순서는 혈역학 안정화, 상부와 하부의 구분, 내시경 시기 결정, 원인별 처치다.
이 순서를 지키지 않고 원인 감별부터 들어가면 처치가 늦는다.
그래서 이 편은 각 질환의 기전을 다시 설명하지 않고 지금 무엇을 먼저 하는지만 다룬다.
개별 질환의 병태생리와 장기 관리는 해당 편에서 다룬다.
트라이츠 인대를 기준으로 위쪽에서 난 출혈을 상부 위장관 출혈이라 한다.
아래쪽에서 난 것은 하부 위장관 출혈이며 상부가 훨씬 흔하다.
토혈이나 커피 찌꺼기 같은 구토물이 있으면 상부다.
흑색변은 대개 상부이며 혈액이 장을 지나며 분해된 결과다.
선홍색 혈변은 하부를 시사하지만 상부에서 대량으로 빠르게 출혈해도 나타난다.
그래서 혈변에 저혈압과 빈맥이 동반되면 상부 대량 출혈을 먼저 배제한다.
상부 출혈에서는 혈액이 장에서 흡수되어 혈중 요소질소가 오른다.
신기능이 정상인데 요소질소와 크레아티닌의 비가 커지면 상부 출혈을 시사한다.
코위관으로 위 내용물을 확인하는 방법도 있으나 음성이라고 상부를 배제하지 못한다.
📌 실전 체크 포인트!
활력징후, 의식, 말초 관류로 출혈량을 가늠한다.
누웠다 앉을 때 혈압이 떨어지거나 맥박이 오르면 이미 상당량을 잃은 것이다.
굵은 정맥로를 두 개 확보하고 수액을 시작한다.
혈액형 검사와 교차시험을 함께 내보낸다.
초기 혈색소는 아직 떨어지지 않을 수 있으므로 수치만 보고 안심하지 않는다.
혈액 희석이 일어나야 수치에 반영되기 때문이다.
과거에는 넉넉히 수혈했지만 지금은 제한적 수혈 전략이 표준에 가깝다.
지나친 수혈이 문맥압을 올려 정맥류 재출혈을 늘리기 때문이다.
허혈성 심장질환이 있는 환자에서는 역치를 조금 높게 잡는다.
응고장애나 혈소판 감소가 심하면 교정을 함께 고려한다.
글래스고블랫치퍼드 점수는 내시경 전에 계산해 개입 필요성을 가늠한다.
점수가 아주 낮으면 외래에서 관리할 수 있는 환자를 골라내는 데 쓴다.
록올 점수는 내시경 소견을 포함해 사망 위험과 재출혈을 예측한다.
점수를 외우기보다 활력징후, 혈색소, 동반질환, 나이가 위험을 정한다는 감각이 중요하다.
상부 출혈이 의심되면 내시경 전에 양성자펌프 억제제 정맥주사를 시작한다.
간경변이 있거나 정맥류가 의심되면 혈관수축제를 함께 시작한다.
정맥류 출혈이 의심되면 예방적 항생제를 투여하는데 이는 생존을 개선하는 조치다.
항혈소판제와 항응고제는 출혈 위험과 혈전 위험을 함께 저울질해 결정한다.
일률적으로 끊지 않고 원래의 적응증을 확인한 뒤 판단한다.
📌 실전 체크 포인트!
혈역학이 안정된 뒤 이른 시기에 상부위장관 내시경을 시행한다.
불안정한 상태에서 밀어붙이면 흡인과 저산소증 위험이 커진다.
정맥류 출혈이 의심되면 더 서둘러 내시경을 시행한다.
간경변 환자가 토혈해도 상부 출혈의 3분의 1에서 절반은 정맥류가 아닌 다른 원인이다.
궤양이나 미란이 원인인 경우가 적지 않으므로 정맥류로 단정하지 않고 내시경으로 확인한다.
내시경은 진단과 지혈을 동시에 하며 재출혈 위험도 판정한다.
내시경 소견은 포레스트 분류로 기술한다.
피가 뿜어져 나오거나 스며 나오는 활동성 출혈은 재출혈 위험이 가장 높다.
노출된 혈관이나 붙어 있는 혈전도 지혈 대상이다.
바닥이 깨끗한 궤양은 재출혈 위험이 낮아 지혈이 필요하지 않다.
지혈은 주사, 열응고, 클립 가운데 둘을 조합하는 방식이 널리 쓰인다.
지혈 후에는 양성자펌프 억제제를 이어서 투여한다.
헬리코박터 검사와 제균, 원인 약물 정리는 재출혈을 막는 핵심이다.
식도정맥류 출혈은 내시경 결찰술이 표준 지혈법이다.
혈관수축제와 항생제를 함께 쓰면서 시행한다.
지혈에 실패하면 풍선 압박으로 시간을 벌거나 경경정맥 간내문맥전신단락술(TIPS)을 고려한다.
위정맥류는 식도정맥류와 처치가 달라 조직접착제 주입을 쓰기도 한다.
위정맥류는 식도와 이어져 있는지, 위에만 따로 있는지로 나누어 기술한다.
급성기를 넘긴 뒤의 재출혈 예방과 정맥류의 병태생리는 간경변증 편에서 다룬다.
하부 출혈은 상당수가 저절로 멎어 대장내시경을 준비한 뒤 시행할 수 있다.
국내에서 흔한 원인은 게실, 혈관이형성, 허혈성 대장염, 치질, 종양이다.
대량 출혈로 내시경 시야가 확보되지 않으면 컴퓨터단층 혈관조영술로 출혈 지점을 찾는다.
위치가 확인되면 혈관색전술로 지혈할 수 있다.
상부와 하부를 모두 살폈는데 출혈원을 못 찾으면 소장을 의심해 캡슐내시경을 고려한다.
다만 장 폐쇄가 의심되면 캡슐이 걸릴 수 있어 먼저 배제한다.
눈에 보이는 출혈 없이 빈혈과 대변잠혈검사(FOBT) 양성만 나타나는 경우가 있다.
철결핍빈혈이 확인된 성인에서는 위장관 종양을 먼저 배제한다.
특히 남성과 폐경 후 여성의 철결핍빈혈은 다른 이유가 분명하지 않으면 내시경 대상이다.
상부와 하부 내시경을 함께 시행하는 것이 원칙이다.
둘 다 정상이면 소장을 살핀다.
| 단서 | 의심 원인 | 첫 처치 | 이어지는 편 |
|---|---|---|---|
| 간경변 · 복수 · 비장비대 | 식도위 정맥류 | 혈관수축제 + 항생제 + 결찰술 | part20 |
| 소염제 복용 · 공복통 | 소화성 궤양 | 양성자펌프 억제제 + 내시경 지혈 | part4 |
| 반복 구토 뒤 토혈 | 말로리바이스 열창 | 대개 자연 지혈 · 필요시 내시경 | part3 |
| 체중감소 · 빈혈 · 연하곤란 | 위암 · 식도암 | 내시경과 조직검사 | part5 · part3 |
| 고령 · 무통성 대량 혈변 | 게실 출혈 | 보존 · 필요시 대장내시경·색전술 | part9 |
| 복통 뒤 혈변 · 혈관 위험인자 | 허혈성 대장염 | 보존적 치료 · 원인 교정 | part10 |
| 배변 습관 변화 · 잠혈 양성 | 대장암 | 대장내시경 | part13 |
📌 실전 체크 포인트!
첫째, 초기 혈색소가 정상이라고 출혈이 적다고 판단하는 것이다.
희석이 일어나기 전에는 수치가 유지된다.
둘째, 혈변을 보고 하부로만 접근하는 것이다.
혈역학이 불안정한 혈변은 상부 대량 출혈일 수 있다.
셋째, 흑색변을 무조건 출혈로 읽는 것이다.
철분제와 비스무스 제제도 대변을 검게 만든다.
넷째, 불안정한 환자에게 내시경을 서두르는 것이다.
먼저 소생시키고 기도를 지킨 뒤에 시행한다.
다섯째, 지혈에 성공했다고 원인 관리를 빠뜨리는 것이다.
제균, 약물 정리, 정맥류 예방을 하지 않으면 같은 환자가 다시 온다.
이 편은 급성기 판단까지만 다룬다.
궤양과 헬리코박터의 각론은 위·십이지장 질환 편, 정맥류의 예방은 간경변증 편이 맡는다.
게실·혈관 질환·대장암의 각론은 각 편에서 다룬다.
복부 증상 전반에서 어느 편으로 갈지는 총론 편의 분기표가 안내한다.
재출혈이 가장 잦은 시기는 처음 며칠이므로 이 기간을 넘긴 뒤 퇴원을 계획한다.
원인 약물을 정리했는지, 제균이나 정맥류 예방이 시작되었는지 확인한다.
항혈전제를 끊었다면 언제 다시 시작할지 정하고 환자에게 알린다.
흑색변이나 어지럼이 다시 생기면 바로 오도록 설명한다.
📌 실전 체크 포인트!
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