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위장관
문제

63세 남성이 통증 없이 반복되는 토혈과 흑색변으로 내원했다. 상부내시경에서 주변 점막은 거의 정상이고 작은 점막 결손을 통해 굵은 동맥이 돌출되어 박동성 출혈을 보인다. 가장 적절한 진단은?

해설
Dieulafoy 병변은 작은 점막 결손을 통해 비정상적으로 굵은 점막하 동맥이 노출되어, 뚜렷한 궤양 없이도 반복적이고 대량인 출혈을 일으킬 수 있다.
같은 주제 다음 문제58세 남성이 흑색변으로 응급실에 내원했다. V/S: BP 90/60 mmHg, HR 120회/분, RR 22회/분, SpO2 95%, BT 36.5°C. 신체검…이 문제가 수록된 문제집메르시 의대 내신 문제은행 [ 소화기 ]19,000원 · 무료 체험 가능

심화 해설

핵심 해설
질환 이름의 정의를 묻지 않고 출혈 양상과 내시경 형태를 조합해 진단합니다.

정답 근거
ESGE 비정맥류 상부위장관 출혈 지침은 Dieulafoy 병변을 내시경 지혈이 필요한 특수 출혈 병변으로 다룹니다.

선택지 분석
1. 정상에 가까운 점막의 작은 결손에서 굵은 혈관이 보이면 Dieulafoy 병변입니다.
2. Mallory-Weiss 열상은 구토 뒤 위식도접합부의 선상 점막 열상입니다.
3. 위정맥류는 구불구불한 정맥성 융기 형태를 보입니다.
4. 미란성 위염은 넓은 점막 염증과 여러 미란이 흔합니다.
5. 암 출혈이라면 종괴나 궤양성 종양 소견이 예상됩니다.

근거 자료
1ESGE Guideline: Nonvariceal Upper Gastrointestinal Hemorrhage
2European Society of Gastrointestinal Endoscopy Practice Guidelines

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 40세 남성이 갑작스런 심한 토혈을 주소로 내원했습니다. 통증은 없으며, 과거력상 특이사항 없습니다. 활력 징후는 혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분으로 쇼크 소견을 보입니다.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 우선 (ABC 확보 및 수액 공급): 활력 징후 불안정하므로 대정맥로 확보, 수혈 준비.
2. 가장 먼저 할 검사: 상부위장관내시경(EGD). 상부 위장관 출혈의 원인 규명과 동시에 치료 가능.
3. 주의사항: 내시경 검사 시 출혈 부위가 매우 작고(핀헤드 크기), 간헐적으로 출혈할 수 있어 세심히 관찰해야 합니다. 위체부 근위부, 특히 작은 만곡을 집중적으로 살펴보세요.

치료 계획 (Management Plan): 내시경에서 작은 점막 결손에서 뿜어져 나오는 동맥을 확인하면 즉시 클립 결찰을 시행합니다. 지혈 성공 후에도 재출혈 위험이 있으므로 24-48시간 내 추적 내시경을 고려할 수 있습니다.

레지던트 선배의 팁: "젊은 환자에서 원인 불명의 심한 상부 위장관 출혈이 보이면 Dieulafoy를 항상 감별 진단에 넣으세요. '작은 침식, 큰 출혈'이 포인트입니다. 내시경 검사 시 너무 빨리 지나가지 말고, 위체 상부를 꼼꼼히 봐야 놓치지 않아요!"
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