55세 여자가 수년간 지속되는 시력 저하를 주소로 내원했다. 세극등검사는 아래와 같다. 진단은?

양측 대칭적 과립상 기질 혼탁은 과립형 각막 이영양증(granular corneal dystrophy)이다. 상염색체 우성 유전이며 TGFBI 유전자 변이와 연관된다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 수년간 지속되는 시력 저하와 세극등검사에서 발견된 각막 중심부의 양측 대칭적 회백색 과립상 혼탁을 보입니다. 핵심 키워드는 "과립상(granular)"입니다. 각막 이영양증(Corneal dystrophy)은 유전적으로 결정된 양측성, 진행성 각막 혼탁 질환으로, 침범 부위(상피, 기질, 내피)와 형태학적 특징에 따라 분류됩니다. 진단 (Diagnosis): 제시된 검사 소견은 과립형 각막 이영양증(Granular corneal dystrophy)에 매우 전형적입니다. 양측성, 중심부 침범, 기질층에 국한된 잘 정의된 회백색 과립(granules)이 특징입니다. 이 과립은 Pathognomonic! 히알린 물질의 침착입니다. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): * 핵심 소견 매칭: 문제에서 명시한 "회백색 과립상 혼탁"은 과립형 이영양증의 가장 특징적인 표현형입니다. 다른 이영양증들은 격자형(lines), 반상형(rings), 지도형(map) 등 다른 형태의 침착을 보입니다. * 병태생리: 상염색체 우성 유전을 보이며, TGFBI 유전자 돌연변이가 원인입니다. 이 변이로 생성된 변형 단백질(주로 keratoepithelin)이 각막 기질에 침착되어 빛의 산란을 일으켜 시력 저하를 유발합니다. 통증이나 각막 침식은 드뭅니다. 오답 분석 (Distractor Analysis): * 감별 포인트! ① Fuchs 각막 내피 이영양증: 내피 세포의 기능 부전이 주 병변입니다. 초기에는 각막 내피의 구트타타(guttata), 후기에는 각막 부종과 수포성 각막병증이 나타납니다. "과립상" 소견이 아닙니다. * 감별 포인트! ③ 격자형 각막 이영양증(Lattice corneal dystrophy): 기질층에 아밀로이드가 침착되어 가느다란 격자 모양의 불투명선을 형성합니다. 통증을 동반하는 재발성 각막 침식이 흔합니다. "과립상"이 아닌 "선상(linear)" 소견입니다. * 감별 포인트! ④ 반상형 각막 이영양증(Macular corneal dystrophy): 기질 전층에 걸친 회백색 반점(macules) 형태의 혼탁이 특징이며, 경계가 불분명합니다. 당단백(glycosaminoglycan)의 대사 이상과 관련이 있습니다. "과립"보다는 "반점" 또는 "구름모양"에 가깝습니다. * 감별 포인트! ⑤ 각막 부종(Corneal edema): 이는 특정 질환이 아닌 징후(sign)입니다. Fuchs 이영양증의 결과일 수 있지만, 수술 후, 염증, 안압 상승 등 다양한 원인으로 발생합니다. "과립상 혼탁"이라는 특정 형태학적 설명과 맞지 않습니다. 치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 1. 진단: 세극등 현미경 검사(Slit-lamp examination)가 확진 도구입니다. 형태학적 평가가 가장 중요합니다. 2. 초기/경증: 대부분 무증상이거나 경미한 시력 저하. 특별한 치료 없이 경과 관찰. 3. 중증 시력 장애 시: 최종 치료는 각막 이식(Corneal transplantation)입니다. 침범 부위가 기질층이므로 전층 각막이식(Penetrating Keratoplasty, PK) 또는 심부 기질층 각막이식(Deep Anterior Lamellar Keratoplasty, DALK)을 고려합니다. 4. 재발: 이식 후에도 공여 각막에 병변이 재발할 수 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 55세 여성, 만성 진행성 시력 저하. 통증이나 발적은 없음. 과거력상 유사 가족력 있을 수 있음(상염색체 우성 유전). 신체검진: 세극등검사에서 각막 중심부 양측 대칭적, 잘 정의된 회백색 과립 모양의 기질 혼탁. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 우선 검사: 세극등 현미경 검사가 필수적이며, 대부분 진단을 내릴 수 있습니다. 2. 확진/감별 검사: 불명확한 경우, 유전자 검사(TGFBI 유전자) 또는 각막 생검(드물게 시행)을 통해 확진할 수 있습니다. 치료 계획 (Management Plan): * 경증: 정기적인 안과 검진(시력, 각막 상태 평가). * 중등도~중증: 시력 교정을 위한 안경 또는 콘택트렌즈(경성 투과성 렌즈가 빛의 산란을 줄일 수 있음) 시도. * 최종 치료: 시력이 0.1 (20/200) 이하로 저하되어 일상 생활에 지장을 주는 경우 각막 이식 수술을 적극 고려합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning): 각막 이영양증은 대부분 서서히 진행하므로 급한 수술이 필요한 경우는 거의 없습니다. 수술 전 철저한 수술 위험 평가(안구 건조증, 백내치 등 동반 질환 확인)가 필요합니다. 레지던트 선배의 팁 "각막 이영양증 문제는 형태학적 설명 키워드와 병리 소견(침착 물질)을 묻는 패턴이 많아요. '과립상=히알린, 격자형=아밀로이드, 반상형=당단백' 이렇게 삼총사를 외우세요! Fuchs는 내피 질환이라 '각막 부종'과 연결된다는 점도 기억하세요."