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안과
문제

42세 남자가 3일 전부터 시작된 우측 눈의 통증과 눈물흘림을 주소로 내원했다. 과거력상 구순포진(cold sore)이 자주 발생한다. 세극등검사는 아래와 같다. 진단은?

세극등검사: 각막 상피에 나뭇가지 모양(dendritic) 궤양, fluorescein 염색 양성
해설
나뭇가지 모양 각막 상피 궤양은 단순포진 바이러스(HSV) 각막염의 특징이다. 항바이러스제(acyclovir, ganciclovir) 점안이 필요하다.

심화 해설

KMLE 핵심 해설 이 환자는 우측 눈의 통증과 눈물흘림을 호소하며, 세극등검사에서 Pathognomonic!인 나뭇가지 모양(dendritic)의 각막 상피 궤양이 관찰됩니다. 이 소견은 단순포진 각막염(Herpes Simplex Keratitis)의 전형적인 모습입니다. 과거력에 구순포진이 자주 발생했다는 점도 단순포진 바이러스 1형(HSV-1)의 재활성화를 시사하는 중요한 단서입니다.

정답 근거 및 기전: 단순포진 각막염은 바이러스가 삼차신경절에 잠복해 있다가 재활성화되어 각막 상피 세포를 감염시켜 발생합니다. 바이러스의 증식은 상피 세포의 용해와 괴사를 일으키며, 이 과정에서 특징적인 나뭇가지 모양의 궤양이 형성됩니다. Fluorescein 염색은 각막 상피 결손 부위를 선명하게 보여주어 진단을 확정하는 데 도움을 줍니다.

오답 분석:
감별 포인트! ① 세균성 각막궤양: 통증이 매우 심하며, 화농성 분비물과 함께 원형 또는 불규칙한 궤양이 나타납니다. 나뭇가지 모양은 아닙니다.
감별 포인트! ③ 대상포진 각막염: 대상포진(Varicella-Zoster Virus, VZV)에 의한 것으로, 대개 안면부 피부에 수포성 발진이 동반됩니다. 각막 병변은 지형도 모양(pseudodendrite)을 보일 수 있으나, 진성 나뭇가지 모양보다 덜 분지된 형태입니다.
④ 각막 찰과상: 외상 병력이 명확하며, 궤양의 모양이 불규칙하고 나뭇가지 모양을 보이지 않습니다.
⑤ 진균성 각막염: 농업이나 식물 관련 외상 후 서서히 진행되며, 궤양 가장자리가 솜털모양(feathery margin)이나 위성 병소(satellite lesion)를 보입니다.

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 42세 남성, 우측 눈 통증 및 눈물흘림 3일. 과거력: 구순포진 빈발.
진단적 접근: 1) 세극등 현미경 검사가 가장 먼저 시행되어야 하는 핵심 검사입니다. 2) Fluorescein 염색을 통해 나뭇가지 모양 궤양을 확인하면 임상적으로 진단이 가능합니다. 3) 바이러스 배양이나 PCR은 일반적인 경우에는 필요하지 않으나, 불응성이나 비전형적인 경우에 고려합니다.
치료 계획: 1차 치료는 국소 항바이러스제 점안입니다. 트리플루리딘(trifluridine) 점안액이나 간시클로비르(ganciclovir) 겔이 1차 선택지입니다. 경구 항바이러스제(예: 발라시클로비르)는 재발 방지나 심한 경우에 보조적으로 사용됩니다. 절대 금기! 국소 스테로이드 점안은 바이러스 증식을 촉진하여 궤양을 악화시키고 각막 천공의 위험을 높이므로, 활성 상피 감염이 있는 동안에는 사용해서는 안 됩니다.
주의사항: 치료 중 통증이 악화되거나 시력 저하가 발생하면 각막 실질염이나 포도막염 동반을 의심하고 즉시 재평가해야 합니다.

핵심 개념

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