5세 남아가 유치원에서 산만하고 공격적이라는 보고를 받았다. 환아는 가정에서는 큰 문제가 없으나, 유치원에서는 지시를 따르지 않고 친구들을 때린다. 부모는 최근 이혼 소송 중이며, 환아 앞에서 자주 다툰다. 증상은 3개월 전부터 시작되었다. 위 환아의 가장 적절한 진단은?

명확한 스트레스 요인(부모 이혼)에 대한 반응으로 3개월 이내 정서적/행동적 증상이 발생하여 적응장애에 합당하다. 스트레스 요인 제거 후 6개월 이내 호전될 것으로 예상된다.

KMLE 핵심 해설 이 환아의 가장 적절한 진단은 적응장애(Adjustment Disorder)입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환아는 명확한 심리사회적 스트레스 요인(부모의 이혼 소송과 빈번한 다툼)에 직면한 후, 그에 반응하여 3개월 전부터 산만함, 공격성, 규칙 불순종 등의 정서적/행동적 증상을 보이고 있습니다. 핵심 포인트는 증상이 특정 상황(유치원)에 국한되어 있고, 스트레스 요인과 시간적으로 명확한 연관성이 있다는 점입니다. 이는 적응장애의 전형적인 양상입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 적응장애는 식별 가능한 스트레스원 발생 후 3개월 이내에 시작되며, 스트레스원의 심각도에 비해 과도한 고통이나 사회적/직업적 기능의 현저한 장애를 초래하는 상태입니다. 이 사례에서 스트레스원(부모 갈등)은 명확하고, 증상 시작 시점도 그 이후이며, 증상이 학교 기능(유치원 생활)에만 국한된 장애를 일으키고 있습니다. 스트레스가 제거되면(예: 부모 갈등 완화) 6개월 이내에 호전될 것으로 예상됩니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① ADHD: 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD)는 보통 7세 이전에 시작되며, 두 군데 이상의 장소(가정, 학교 등)에서 지속적으로 관찰되는 만성 경과를 보입니다. 이 환아는 가정에서는 문제가 없다고 명시되어 있어 ADHD의 진단 기준을 충족하지 않습니다.
② 적대적 반항장애(Oppositional Defiant Disorder): 권위 있는 성인에 대한 화, 논쟁, 반항적/도전적 행동 패턴이 최소 6개월 이상 지속되어야 합니다. 이 환아의 증상 기간은 3개월로, 기간 기준을 충족하지 않습니다. 또한 증상이 명확한 스트레스 요인에 반응하여 나타난 점이 더 두드러집니다.
④ 품행장애(Conduct Disorder): 타인의 기본 권리나 주요 사회 규범을 반복적으로 위반하는 더 심각하고 지속적인 행동 문제(예: 동물 학대, 물건 파괴, 절도, 폭행)를 특징으로 합니다. 이 환아의 "친구들을 때린다"는 행동은 공격성이지만, 품행장애의 전형적인 반사회적 행동 패턴의 수준에는 미치지 않습니다.
⑤ 반응성 애착장애(Reactive Attachment Disorder): 생후 초기(5세 전)에 발생한 극도로 부족한 보살핌의 병력(예: 방치, 학대, 보호자 빈번한 변경)이 필수적입니다. 이 사례에는 그러한 병력이 제시되지 않았습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 5세 남아. 주소(CC): 유치원에서의 산만함과 공격적 행동. 현병력: 증상은 3개월 전부터 시작되어 유치원에서만 나타남. 가정에서는 문제 없음. 과거력: 특이사항 없음. 사회력: 부모가 최근 이혼 소송 중이며 환아 앞에서 자주 다툼.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 가장 먼저 할 검사: 정신병리학적 면담. 부모와 유치원 교사로부터 증상의 발현 시기, 장소, 빈도, 선행 사건에 대한 상세한 정보 수집이 필수적입니다.
2. 확진: DSM-5 진단 기준에 따른 임상적 평가. 다른 정신질환(ADHD, 불안장애 등)을 배제하기 위한 구조화된 평가도구 사용 가능.

치료 계획 (Management Plan):
- 1차 치료: 정신치료(Psychotherapy), 특히 가족치료(Family Therapy) 또는 부모 교육(Parent Training)이 핵심입니다. 스트레스 원인(부모 갈등)을 해결하고 건강한 양육 환경을 조성하는 데 초점을 맞춥니다.
- 약물 치료는 일차적 선택이 아니며, 우울이나 불안 증상이 심한 경우에만 보조적으로 고려할 수 있습니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): 증상이 6개월 이상 지속되거나, 스트레스원 제거 후에도 호전되지 않는다면, 적응장애보다는 다른 만성 정신질환(예: 적대적 반항장애, 불안장애)을 재평가해야 합니다.