7세 여아가 "학교에서 전혀 말을 하지 않습니다"라며 부모와 함께 내원했다. 환아는 집에서는 정상적으로 말하나, 학교와 공공장소에서는 1년 이상 전혀 말을 하지 않는다. 언어 능력은 정상이며, 청력 검사도 정상이다. V/S 정상. 환아는 진료실에서도 말을 하지 않으나, 고개를 끄덕이거나 손짓으로 의사소통한다. 사회적 상황에서 불안해하는 모습을 보인다. 위 환자의 가장 적절한 진단은?
1자폐스펙트럼장애
2사회불안장애
3분리불안장애
4전환장애
5선택적 함구증✓ 정답
해설
특정 사회적 상황에서만 1개월 이상 말하지 못하고, 언어 능력은 정상인 것은 선택적 함구증의 특징이다.
Case Analysis
본 증례는 특정 사회적 상황(학교, 공공장소, 진료실)에서만 말을 하지 않지만, 다른 환경(집)에서는 정상적으로 말하고 언어 능력 및 청력이 정상인 7세 여아입니다. DSM-5 진단 기준에 따르면, 선택적 함구증(Selective Mutism)은 특정 사회적 상황에서 지속적으로 말을 하지 못하지만, 다른 상황에서는 말하는 능력이 있음을 특징으로 합니다. 이 증상은 최소 1개월 이상 지속되어야 하며(학교 첫 달 제외), 학업이나 직업 기능에 방해를 주어야 합니다. 본 환아는 1년 이상 학교에서 말을 하지 않으며, 진료실에서도 말하지 않고 비언어적 의사소통(고개 끄덕임, 손짓)을 사용하고 사회적 상황에서 불안을 보입니다. 이는 언어 능력의 결함이나 의사소통 장애(예: 자폐스펙트럼장애)로 설명되지 않으며, 다른 정신 장애(예: 조현병)로도 설명되지 않아 선택적 함구증의 진단 기준에 부합합니다.
Mnemonic
선택적 함구증의 핵심은 "SELECTIVE"로 기억하세요.
- Specific 상황에서만
- Expected 말하기 능력이 있지만
- Language 능력은 정상
- Communication은 비언어적으로 가능
- Time: 1개월 이상 지속
- Interferes with 기능(학업/사회적)
- Verbalization이 특정 상황에서만 차단됨
- Exclude 다른 장애(자폐, 의사소통장애 등)
Management
선택적 함구증의 치료는 다학제적 접근이 필요합니다. 1차 치료는 행동 치료(Behavioral Therapy)이며, 특히 점진적 노출(Graded Exposure)과 강화(Reinforcement) 기법을 사용합니다. 예를 들어, 아이가 편안한 환경(집)에서부터 시작해 점차 말하기가 어려운 환경(학교)으로 확대하며, 작은 성공마다 칭찬이나 보상으로 강화합니다. 학교와의 협력(교사, 상담사)이 매우 중요합니다. 약물 치료는 보조적 역할로, 불안 증상이 심한 경우 SSRI(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)인 플루옥세틴(Fluoxetine) 등을 저용량으로 시작해 사용할 수 있습니다. 환자 교육으로는 아이에게 압력을 가하지 않고, 비언어적 의사소통을 먼저 인정하며 긍정적으로 격려하는 환경을 조성하도록 부모와 교사에게 지도합니다.
Critical Warning아이에게 말하라고 강요하거나 벌을 주는 것은 절대 금기입니다. 이는 불안을 악화시키고 치료를 더 어렵게 만듭니다. 또한, 단순히 "수줍음"으로 치부하고 방치하면 증상이 만성화되어 사회적 고립과 학업 부진으로 이어질 수 있습니다. 반드시 정신건강의학과 전문의의 평가와 체계적인 치료 계획이 필요합니다.
선택적 함구증 — 선택적 함구증(Selective Mutism)은 아동기 발병 장애로, 특정 사회적 상황(예: 학교)에서 말하기를 지속적으로 하지 못하지만, 다른 상황(예: 집)에서는 말할 수 있는 능력이 정상적으로 존재하는 것이 특징입니다. 불안 장애의 범주에 속합니다.
DSM-5 — DSM-5(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition)는 미국정신의학회(APA)에서 출판한 정신 장애의 표준 분류 및 진단 기준 매뉴얼입니다. 선택적 함구증을 포함한 대부분의 정신건강의학과 질환의 진단은 이 기준에 따릅니다.
SSRI — SSRI(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)는 선택적 세로토닌 재흡수 억제제로, 우울장애, 불안장애, 강박장애 등 다양한 정신 장애의 1차 치료제로 널리 사용됩니다. 선택적 함구증의 보조 치료로 사용될 수 있습니다.
행동 치료 — 행동 치료(Behavioral Therapy)는 문제가 되는 행동을 변화시키기 위해 학습 원리(강화, 소거, 모델링 등)를 적용하는 심리 치료의 한 형태입니다. 선택적 함구증의 1차 치료법으로, 점진적 노출과 강화 기법이 핵심입니다.
점진적 노출 — 점진적 노출(Graded Exposure)은 불안을 유발하는 상황이나 대상에 대해 체계적이고 단계적으로 접근하도록 하는 인지행동치료 기법입니다. 선택적 함구증 치료에서 아이가 말하기에 편안한 환경부터 시작해 점차 어려운 환경으로 확대하는 데 사용됩니다.