소아정신의학

(1) 발달을 기준선으로 삼는다

소아에서는 같은 행동도 나이에 따라 뜻이 달라진다.

세 살의 떼쓰기는 정상이고 열 살의 떼쓰기는 다르다.

그래서 또래와 견주어 벗어나는지를 먼저 본다.

발달 이정표가 그 기준선이 된다.

지금까지 해내던 것을 못 하게 되는 퇴행은 특히 중요하다.

퇴행은 언제나 원인을 찾아야 하는 신호다.

① 누구에게 정보를 얻는가

아이는 자기 상태를 말로 설명하지 못한다.

그래서 부모와 교사에게서 정보를 함께 모은다.

집과 학교에서 다르게 보이는지가 중요한 단서다.

한 환경에서만 나타나면 그 환경을 먼저 살핀다.

아이에게는 놀이와 그림으로 다가간다.

아이만 따로 만나는 시간도 반드시 만든다.

② 진단을 붙일 때 조심할 것

소아의 진단은 낙인이 되어 오래 따라다닌다.

그래서 서두르지 않고 시간을 두고 확인한다.

성격장애는 원칙적으로 18세 미만에서 붙이지 않는다.

한 진단으로 설명하려 하지 않는다.

신경발달장애는 여러 개가 겹치는 것이 오히려 흔하다.

진단보다 지금 무엇을 도울 수 있는지가 앞선다.

③ 무엇을 먼저 확인하는가

듣고 보는 데 문제가 없는지 확인한다.

청력 문제가 언어 지연과 산만함으로 보이기 때문이다.

잠을 충분히 자는지도 확인한다.

수면 부족이 소아에서는 과잉행동으로 나타난다.

가정 안의 갈등과 학대 가능성을 함께 본다.

이 확인을 건너뛰면 엉뚱한 진단으로 간다.

(2) 주요 진단 정리

(1) 자폐스펙트럼장애

두 축으로 진단하며 둘 다 있어야 한다.

첫째는 사회적 의사소통과 상호작용의 결함이다.

눈맞춤과 표정, 주고받는 대화가 어렵다.

둘째는 제한되고 반복되는 행동과 관심이다.

같은 동작을 되풀이하고 변화를 견디기 어려워한다.

감각 자극에 지나치게 예민하거나 무디다.

① 무엇을 확인하는가

이름을 불러도 돌아보지 않는 것이 이른 신호다.

손가락으로 가리켜 관심을 나누지 않는다.

가장 놀이를 하지 않는 것도 단서가 된다.

지적장애가 함께 있는지 따로 평가한다.

지능이 정상이어도 이 진단이 붙을 수 있다.

경련과 유전 질환 동반 여부도 확인한다.

② 무엇으로 돕는가

핵심 증상 자체를 고치는 약은 아직 없다.

행동치료와 조기 개입이 치료의 중심이다.

빨리 시작할수록 결과가 좋다는 근거가 있다.

언어치료와 사회기술훈련을 함께 붙인다.

과민과 공격이 심하면 항정신병약을 쓰기도 한다.

백신이 원인이라는 주장은 근거가 없다.

(2) 주의력결핍 과잉행동장애

부주의와 과잉행동·충동 두 갈래로 본다.

12세 이전에 증상이 시작되어야 한다.

두 곳 이상의 환경에서 6개월 이상 나타나야 한다.

한 환경에서만이면 그 환경 문제를 먼저 본다.

치료는 각성제가 1차이며 효과가 뚜렷하다.

식욕 저하와 불면, 성장을 정기적으로 감시한다.

(1) 틱장애

틱은 갑작스럽고 반복되는 움직임이나 소리다.

잠깐은 참을 수 있지만 오래 참지 못한다.

참으면 불편이 쌓였다가 터져 나온다.

긴장하거나 피곤할 때 심해진다.

운동틱과 음성틱이 모두 있고 1년을 넘기면 투렛장애다.

대개 학령기에 시작해 청소년기에 정점을 지난다.

① 어떻게 다루는가

가볍고 생활에 지장이 없으면 지켜본다.

틱을 지적하고 나무라면 오히려 심해진다.

가족과 교사에게 이 점을 먼저 설명한다.

습관반전훈련이 근거를 갖춘 행동치료다.

생활이 크게 무너지면 약을 고려한다.

강박장애와 주의력결핍 과잉행동장애가 자주 함께 온다.

그래서 틱만 보지 않고 이 둘을 함께 확인한다.

(2) 지적장애와 배설장애

지적장애는 지능만으로 진단하지 않는다.

일상을 해내는 적응기능을 함께 본다.

심각도도 지능 점수가 아니라 적응기능으로 나눈다.

그래서 필요한 지원의 정도로 등급을 매긴다.

원인으로 유전 질환과 주산기 문제를 확인한다.

동반되는 정신질환을 놓치지 않는 것이 중요하다.

지적장애의 정의는 지능지수 70 미만이며 발달기에 시작한다는 두 가지다.

국시에서는 지능지수로 나눈 옛 기준을 물은 전례가 있어 함께 익혀 둔다.

경도가 전체의 대부분을 차지하며 열악한 환경과 관련이 깊다.

중등도 이상은 사회경제 환경과 무관하게 나타난다.

② 배설장애

유뇨증은 5세, 유분증은 4세 이상에서 진단한다.

한 번도 가린 적이 없는 형태와 가리다 다시 못 가리는 형태를 나눈다.

뒤의 형태에서는 스트레스 사건을 찾아본다.

유분증에서는 변비와 넘침을 먼저 확인한다.

치료는 행동 요법이 중심이며 야뇨경보기를 쓴다.

아이를 나무라지 않는 것이 치료의 전제다.

(1) 소아에서는 다르게 보인다

소아 우울은 슬픔보다 과민한 기분으로 나타날 수 있다.

짜증이 늘고 성적이 떨어지며 몸이 아프다고 한다.

불안은 배가 아프다거나 머리가 아프다고 표현된다.

등교를 거부하면 분리불안을 먼저 떠올린다.

소아 분리불안장애는 4주 이상이 기준이다.

외상 뒤에는 사건을 놀이로 되풀이해 표현한다.

① 학대를 의심하는 자리

다친 경위와 손상 모양이 맞지 않으면 의심한다.

치료를 늦게 데려온 것도 신호가 된다.

발달이 갑자기 퇴행하는 것도 함께 본다.

아이를 다그쳐 캐묻지 않는다.

의심 단계에서 신고하는 것이지 증명한 뒤가 아니다.

돌려보낼 곳이 안전하지 않으면 귀가시키지 않는다.

② 약을 쓸 때

소아에서는 낮은 용량으로 시작해 천천히 올린다.

항우울제 초기에 자살사고가 늘 수 있어 자주 확인한다.

소아 우울에서 근거가 가장 쌓인 약은 플루옥세틴이다.

약만 주지 않고 정신치료를 함께 붙인다.

부모와 아이 모두에게 동의와 설명을 거친다.

약의 자세한 내용은 part5 생물학적 치료에서 다룬다.

(2) 자주 걸리는 함정 열하나

첫째, 나이에 맞는 행동을 병으로 진단하는 것이다.

둘째, 청력과 수면을 확인하지 않는 것이다.

셋째, 한 환경에서만 나타나는데 환경을 살피지 않는 것이다.

넷째, 지적장애를 지능 점수만으로 진단하는 것이다.

다섯째, 지능이 정상이라고 자폐스펙트럼장애를 배제하는 것이다.

여섯째, 틱을 지적해 고치려 드는 것이다.

일곱째, 유분증에서 변비를 확인하지 않는 것이다.

여덟째, 소아 우울을 과민한 기분으로 읽지 못하는 것이다.

아홉째, 학대 신고를 증명한 뒤로 미루는 것이다.

열째, 항우울제 초기 자살사고를 확인하지 않는 것이다.

열한째, 여러 진단이 겹칠 수 있다는 점을 놓치는 것이다.

(3) 어디로 이어지는가

품행 문제는 part18 파괴적 충동조절 및 품행장애에서 다룬다.

외상 뒤 반응은 part12 외상 및 스트레스 관련 장애를 본다.

발달 이론은 part1 인간의 발달에 정리되어 있다.

위험이 임박하면 part23 정신과적 응급의 절차를 따른다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(정신과) · 대한소아청소년정신의학회 지침 · DSM-5 진단분류