8세 여아가 학교 공포증으로 내원했다. 환아는 2주 전부터 학교 가기를 거부하며, "학교에 가면 큰일 날 것 같다"고 한다. 학교 가는 날 아침마다 복통, 두통을 호소한다. 학교에서 특별한 문제(왕따, 학업 부진)는 없다. 주말에는 증상이 없고 활발하다. 어머니가 외출하는 것도 불안해한다. 위 환아의 가장 적절한 진단은?

학교 거부와 함께 어머니 분리에 대한 불안, 신체 증상(복통, 두통)이 동반되어 있어 분리불안장애가 학교 공포증으로 나타난 것이다.

KMLE 핵심 해설 이 환아의 가장 적절한 진단은 분리불안장애(Separation Anxiety Disorder)입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 8세 여아가 학교 가기를 거부하며, 학교 가는 날 아침마다 신체 증상(복통, 두통)을 호소합니다. 핵심 단서는 "주말에는 증상이 없고 활발하다"는 점과 "어머니가 외출하는 것도 불안해한다"는 점입니다. 이는 학교 자체에 대한 공포보다, 안정적 애착 대상(어머니)과의 분리에 대한 과도한 불안이 학교 거부라는 형태로 나타난 전형적인 분리불안장애의 양상입니다. 학교에서 왕따나 학업 부진이 없다는 점은 사회불안장애나 적응장애의 가능성을 낮춥니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 분리불안장애는 아동기 불안장애 중 가장 흔하며, 발달 단계에 부적절한 수준의 분리 불안이 특징입니다. 불안이 신체 증상(두통, 복통, 구토)으로 전환(Somatization)되어 나타나는 경우가 많고, 학교 거부(School refusal)의 주요 원인이 됩니다. 불안은 실제 분리 상황(학교 등교)이나 그 가능성(어머니 외출) 앞에서 발생하며, 안전 기지(가정, 부모)에 있을 때는 소실됩니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
- 감별 포인트! ② 사회불안장애(Social Anxiety Disorder): 학교에서의 사회적 평가나 관찰에 대한 두려움이 핵심입니다. 문제에는 "학교에서 특별한 문제(왕따, 학업 부진)는 없다"고 명시되어 있어, 사회적 상황 자체에 대한 두려움보다는 분리에 초점이 맞춰져 있습니다.
- ③ 특정 공포증(Specific Phobia): 학교 자체나 학교와 관련된 특정 대상(예: 선생님, 체육 시간)에 대한 비합리적 공포가 주가 됩니다. 이 경우 주말에도 학교 관련 생각에 불안을 느낄 수 있으며, 어머니 분리에 대한 불안은 부수적입니다.
- ④ 신체증상장애(Somatic Symptom Disorder): 신체 증상 자체와 그에 대한 과도한 생각, 걱정, 시간/에너지 소모가 6개월 이상 지속되는 것이 핵심입니다. 이 환아는 신체 증상이 분리 상황에 국한되어 있고, 주말에는 정상이므로 해당되지 않습니다.
- ⑤ 적응장애(Adjustment Disorder): 명확한 스트레스원(예: 전학, 가정 불화)에 대한 부적응 반응입니다. 문제에는 특별한 스트레스원이 제시되지 않았고, 증상이 분리와 명확히 연관되어 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 8세 여아, 학교 거부 및 아침 신체 증상(복통/두통) 주소. 과거력 및 신체검진상 특이소견 없음. 주말 정상, 어머니 분리 불안 동반.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 임상 면담: 아동과 부모를 분리/함께 면담하여 불안의 정확한 내용(분리 vs. 사회적 상황), 기능 장애 정도, 가정 환경을 평가.
2. 차별 진단 배제: 실제 신체 질환(편두통, 복통성 질환) 배제를 위한 기본 검사. 다른 불안장애, 기분장애 평가.
3. 표준화 평가 도구: 아동 불안 척도 등을 보조적으로 활용.

치료 계획 (Management Plan):
- 1차 치료: 인지행동치료(Cognitive Behavioral Therapy, CBT)가 최우선입니다. 이완 훈련, 인지 재구성, 체계적 둔감화(점진적 학교 등교)를 포함합니다.
- 가족 교육 및 치료: 부모가 아동의 불안에 어떻게 반응하는지 평가하고, 불안을 강화하지 않는 태도(예: 과보호, 강제 분리)를 교정합니다.
- 약물 치료: 중증도가 높거나 심리치료에 반응이 불충분할 경우, 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)를 고려합니다. 플루옥세틴(Fluoxetine)이나 세르트랄린(Sertraline)이 흔히 사용됩니다.

주의사항 (Contraindications & Warning):
- 단순히 강제로 학교에 보내는 것은 불안을 악화시킬 수 있습니다.
- SSRI 사용 시 초기 불안 악화, 자살 생각 증가 가능성에 대해 모니터링해야 합니다.

레지던트 선배의 팁: "아동의 '학교 공포증'을 보면 무조건 분리불안장애를 떠올리세요! 특히 '주말에는 괜찮다', '부모와 떨어지는 것도 싫어한다'는 키워드는 거의 확정적인 단서입니다. 사회불안장애와 헷갈리지 않게, 학교 안에서의 구체적인 두려움(발표, 친구들 앞에서 먹기 등)이 있는지 확인하는 질문이 중요해요."