6세 남아가 어머니와 떨어지지 못한다며 내원했다. 환아는 유치원에 가기 싫어하며, 어머니가 떠날 때마다 울고 매달린다. 밤에는 "엄마가 죽으면 어떡하지"라며 악몽을 꾼다. 어머니가 외출하면 "엄마 언제 와?"를 반복적으로 묻는다. 증상은 2개월째 지속되고 있으며, 유치원 적응에 심각한 지장이 있다. 다른 발달은 정상이다. 위 환아의 가장 적절한 진단은?

주 양육자와의 분리에 대한 과도한 불안(분리 거부, 해를 입을까 걱정, 악몽)이 4주 이상 지속되어 분리불안장애에 합당하다.

KMLE 핵심 해설 이 환아의 가장 적절한 진단은 분리불안장애(Separation Anxiety Disorder)입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 6세 남아가 주 양육자(어머니)와의 분리에 대해 지나치게 두려워하고, 분리 시 울고 매달리며, 분리와 관련된 해로운 사건(어머니가 죽는 것)에 대한 지속적 걱정과 악몽을 꿉니다. 이러한 증상이 2개월(진단 기준인 4주 이상 충족) 동안 지속되어 사회적 기능(유치원 적응)에 심각한 지장을 주고 있습니다. 다른 발달은 정상이므로 전반적 발달 장애는 배제됩니다. 이는 분리불안장애의 전형적인 증상입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 분리불안장애는 아동기 및 청소년기에 가장 흔한 불안장애로, 발달 단계에 맞지 않는 수준의 분리에 대한 과도한 불안과 공포가 특징입니다. 병태생리적으로는 뇌의 편도체(Amygdala) 중심의 공포 회로 과활성화와 관련이 있으며, 생물학적 취약성과 환경적 요인이 상호작용합니다. 진단 기준(DSM-5)에 따르면, 다음 8가지 증상 중 3가지 이상이 4주 이상 지속되어야 합니다: 1) 분리 시 과도한 고통, 2) 애착 대상의 해를 입을까 지속적 걱정, 3) 해로운 사건(사고, 납치)으로 분리될까 걱정, 4) 분리를 거부하는 학교/외출 거부, 5) 혼자 있거나 애착 대상 없이 있을 때의 두려움, 6) 혼자 자는 거부, 7) 분리 관련 악몽, 8) 분리 시 신체 증상(두통, 복통). 이 환아는 1, 2, 4, 7번 증상을 명확히 보여줍니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
- 감별 포인트! ②번 범불안장애(Generalized Anxiety Disorder): 여러 사건이나 활동(학업 성적, 건강 등)에 대한 과도하고 통제하기 어려운 걱정이 특징입니다. 이 환아의 불안은 오직 '어머니와의 분리'에만 집중되어 있어 범불안장애와는 다릅니다.
- 감별 포인트! ③번 사회불안장애(Social Anxiety Disorder): 타인의 관찰이나 평가를 받는 사회적 상황에 대한 두려움이 핵심입니다. 유치원 가기 싫어하는 것은 분리 불안의 결과일 뿐, 동료나 선생님과의 상호작용 자체에 대한 두려움은 제시되지 않았습니다.
- 감별 포인트! ④번 애착장애(Attachment Disorders): 반응성 애착장애나 탈억제성 사회적 참여 장애는 양육의 심각한 결핍이나 방치 역사를 전제로 합니다. 이 환아는 어머니와의 강한 애착을 보일 뿐, 양육 결핍의 증거는 없습니다.
- 감별 포인트! ⑤번 자폐 스펙트럼 장애(Autism Spectrum Disorder): 사회적 상호작용과 의사소통의 지속적 결함, 제한적/반복적 행동 및 관심이 핵심입니다. "다른 발달은 정상"이라는 언급과, 증상이 분리 불안에만 국한된 점에서 배제됩니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 아동기 분리불안장애의 1차 치료는 인지행동치료(Cognitive Behavioral Therapy, CBT)입니다. 특히, 노출 치료(Exposure Therapy)와 이완 훈련이 효과적입니다. 약물 치료는 증상이 심해 CBT에 반응이 부족할 때 보조적으로 고려되며, 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)가 1차 약물로 사용됩니다. 부모 교육과 학교와의 협력도 매우 중요합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 6세 남아. 주소(CC): 어머니와 떨어지지 못함. 현병력: 2개월 전부터 유치원 등원 거부, 어머니가 떠날 때 울고 매달림, "엄마가 죽으면 어떡하냐"는 걱정과 관련 악몽, 어머니 외출 시 귀가 시간을 반복적으로 확인. 사회적 기능: 유치원 적응에 심각한 지장. 과거력/발달력: 다른 발달은 정상.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 임상 면담: 아동과 부모(주로 어머니)를 분리 및 함께 면담하여 증상의 양상, 지속 기간, 기능적 손상 정도를 평가. DSM-5 진단 기준 체크리스트 활용.
2. 발달 선별 검사: 다른 발달 장애(자폐 스펙트럼 장애 등)를 배제하기 위해 간단한 선별 질문지 사용.
3. 신체 검진: 불안의 신체적 증상(복통, 두통)이 있는지 확인하고, 갑상선 기능 항진증 등 기질적 원인 배제.

치료 계획 (Management Plan):
- 1차 치료: 아동 중심의 인지행동치료(CBT) 실시. 점진적 노출(예: 어머니가 잠시 다른 방에 가는 시간을 서서히 늘리기), 불안 관리 기술(호흡법, 이완법) 교육.
- 부모 교육: 불안을 강화하지 않는 반응 방식(예: 단호하지만 안심시키는 이별, 약속 시간 지키기) 교육.
- 학교 협력: 유치원 교사와 협력하여 등원을 용이하게 하는 절차 마련.
- 약물 치료: CBT 후에도 중증도가 높으면 SSRI(예: 플루옥세틴(Fluoxetine)) 저용량 시작. 정신과 의사와 협진 필수.

주의사항 (Contraindications & Warning):
- 부모가 아이의 불안에 동조하여 분리를 피하게 하면 증상이 악화될 수 있습니다.
- SSRI 사용 시 초기 불안 악화, 자살 사고 증가 가능성에 대해 주의 깊게 모니터링해야 합니다.
- 갑작스러운 강압적 분리는 트라우마를 줄 수 있으므로 피해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "아동 불안장애 문제에서 '주 양육자와의 분리'에 대한 불안이 핵심이고, '학교/유치원 거부'가 동반되면 거의 무조건 분리불안장애를 먼저 생각하세요! '다른 발달은 정상'이라는 문구는 자폐 스펙트럼 같은 전반적 발달장애를 배제하는 중요한 힌트입니다. 애착장애는 '방치' 역사가 있어야 한다는 점 꼭 기억하세요."