10세 여아가 학교에서 말을 하지 않는다며 내원했다. 환아는 집에서는 가족들과 정상적으로 대화하나, 학교에서는 전혀 말을 하지 않는다. 이 증상은 초등학교 입학 후 1년째 지속되고 있다. 친구 집이나 공공장소에서도 말을 하지 못한다. 언어 발달은 정상이며, 지능도 정상 범위다. 사회적 상황에 대한 불안이 관찰된다. 위 환아의 가장 적절한 진단은?

특정 상황(학교, 공공장소)에서만 말을 하지 못하고 다른 상황(가정)에서는 정상적으로 말하며, 1개월 이상 지속되어 선택적 함구증에 합당하다.

KMLE 핵심 해설 이 환아는 특정 사회적 상황(학교, 공공장소)에서만 지속적으로 말을 하지 않는 선택적 함구증(Selective Mutism)의 전형적인 증례입니다. 핵심! 선택적 함구증은 언어 능력과 지능이 정상임에도 불구하고, 특정 사회적 상황(주로 학교)에서만 말을 하지 않는 것이 특징입니다. 진단 기준에 따르면 이 증상은 최소 1개월 이상 지속되어야 하며, 학업이나 직업 기능에 지장을 주어야 합니다. 이 환아는 집에서는 정상적으로 대화하므로 언어 발달 장애나 전반적인 의사소통 장애는 배제됩니다. 감별 포인트! 사회불안장애(Social Anxiety Disorder)와의 차이는, 사회불안장애는 말을 하지 않는 것보다는 사회적 상황 자체에 대한 두려움과 회피가 더 두드러진다는 점입니다. 선택적 함구증은 사회불안의 한 양상으로 볼 수 있으며, 실제로 두 장애는 높은 공병률을 보입니다. 이 증례에서 '사회적 상황에 대한 불안이 관찰된다'는 기술은 선택적 함구증의 공통된 동반 증상입니다. 핵심 알고리즘 선택적 함구증 진단 흐름도
1. 주요 증상 확인: 특정 상황(학교 등)에서만 말하지 않음 + 다른 상황(가정)에서는 정상 대화 가능.
2. 지속 기간 확인: 1개월 이상 (학교 환경에서는 첫 1개월 제외).
3. 감별 진단 배제:
- 언어 능력/지능 정상 → 언어발달장애, 자폐 스펙트럼 장애 배제.
- 불안이 학교 등 특정 장소에 국한됨 → 분리불안장애 (주요 보호자와의 분리에 초점) 배제.
4. 기능적 손상 확인: 학업/사회적 기능에 지장을 줌.
5. 진단: 선택적 함구증. 동반된 사회불안 평가. 감별 진단 table

질환	핵심 특징	본 증례와의 차이점
선택적 함구증	특정 사회적 상황에서만 말하지 않음. 언어/지능 정상.	정답. 학교/공공장소에서만 함구, 가정에서는 정상.
사회불안장애	사회적 평가 상황에 대한 현저한 두려움/회피.	말하지 않는 것보다 광범위한 사회적 상황 두려움이 주 증상. 본 증례는 그 하위 표현일 수 있음.
자폐 스펙트럼 장애	사회적 상호작용/의사소통의 지속적 결함, 제한적/반복적 행동.	언어 발달 정상, 특정 상황에서만 선택적으로 말하지 않는 점에서 배제.
분리불안장애	주요 애착 대상과의 분리에 대한 과도한 불안.	증상의 핵심이 '분리'에 있음. 학교에 가는 행위 자체가 불안 요인일 수 있으나, 본 증례는 '말하기' 행위에 국한됨.
언어발달장애	언어 이해/표현 능력의 전반적 결함.	가정에서도 정상적으로 대화하므로 배제.

치료 포인트 선택적 함구증의 치료는 행동치료가 1차적 근거 기반 치료입니다. 점진적 노출, 셰이핑(Shaping), 강화 기법을 사용합니다. 약물 치료는 SSRI(선택적 세로토닌 재흡수 억제제)가 중증이거나 행동치료에 반응하지 않는 경우 보조적으로 사용될 수 있습니다. 치료의 성공은 학교와 가정의 협력이 필수적입니다. KMLE 족보 암기법 선택적 함구증 = "선택한 곳에서만 함구(緘口)"
- 선택적 상황에서만
- 함구(말 못함)
- 증상이 1개월 이상
기억하세요: "언어는 정상인데, 학교 가면 돌멩이"라는 이미지로 암기! 최신 가이드라인 변화 DSM-5에서 선택적 함구증은 "불안 장애" 범주에 분류되었습니다. 이는 사회불안장애와의 높은 연관성을 반영한 변화로, 과거 '유아기, 소아기, 청소년기의 장애' 범주에서 이동되었습니다. 평가 시 반드시 동반된 불안 증상을 확인해야 합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 10세 여아, 주소(CC): "학교에서 말을 안 해요." 현병력: 초등학교 입학 후 1년간 학교 및 공공장소에서 말하지 않음. 가정에서는 정상 대화. 언어 발달 및 지능 정상. 사회적 상황에서 불안 관찰. 과거력: 특이사항 없음.
진단적 접근: 1. 임상 면담: 환아, 부모, 교사로부터 증상의 맥락(언제, 어디서, 누구와 있을 때)을 상세히 평가. 2. 표준화된 평가 도구: 선택적 함구증 설문지(SM-CQ) 사용. 3. 감별 진단 배제: 언어 평가, 발달 평가, 청력 검사로 다른 원인 배제.
치료 계획: 1. 정신교육: 가족과 학교에 상태를 설명. 2. 행동치료 시작: 학교 환경에서 점진적 말하기 훈련(예: 먼저 속삭이기, 짧은 대답하기). 3. 약물 치료: 중증이고 기능 손상이 클 경우, SSRI(플루옥세틴 등)를 저용량으로 시작해 고려.
주의사항: 환아에게 무리하게 말을 하도록 강요하거나 처벌하는 것은 역효과를 낳아 증상을 악화시킬 수 있습니다. 치료는 인내심을 가지고 점진적으로 접근해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "이 문제는 '언어 발달은 정상이며, 지능도 정상 범위다'라는 문장이 핵심이에요. 이 한 마디로 언어발달장애와 자폐 스펙트럼 장애가 확실히 배제됩니다. '가정에서는 정상적으로 대화한다'는 점은 선택적 함구증의 가장 전형적인 소견이죠. 사회불안장애는 매력적인 오답이지만, 문제 지문이 '말을 하지 않는다'는 구체적인 행동에 초점을 맞추고 있어 선택적 함구증이 더 정확한 진단입니다. 국시에서는 DSM-5 기준을 따르니, 선택적 함구증이 불안 장애에 속한다는 점도 기억하세요!"