반응성 애착장애(RAD)와 자폐 스펙트럼 장애(ASD)가 모두 사회적 위축을 보일 때, 감별점은?

ASD는 신경발달장애로, 양육 환경과 무관하게 사회적 상호작용의 근본적인 결함이 있습니다. RAD는 '심각한 방임'이라는 환경이 원인이며, 안정적인 양육 환경(예: 위탁 가정)이 제공되면 사회적 반응성이 호전될 수 있습니다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 반응성 애착장애(Reactive Attachment Disorder, RAD)와 자폐 스펙트럼 장애(Autism Spectrum Disorder, ASD)를 감별하는 핵심 포인트를 묻고 있습니다. 두 장애 모두 사회적 위축이나 관계 형성의 어려움을 보일 수 있어 혼동되기 쉽습니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 두 장애의 핵심 차이는 병태생리(Pathophysiology)의 원인에 있습니다. RAD는 심각한 방임이나 양육 환경의 병리(Pathological Care)가 필수적인 원인입니다. 즉, 아이가 기본적인 정서적, 신체적 욕구를 충족받지 못한 '병적 보육'의 역사가 반드시 존재해야 진단할 수 있습니다. 반면, ASD는 주로 신경생물학적, 유전적 요인에 기반한 신경발달장애로, 양육 환경과는 무관하게 발현됩니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 정답은 ①번 "RAD는 '병적 보육' 병력이 필수이며, 안정적 환경에서 사회성이 호전됨"입니다. 이는 두 장애를 구분하는 가장 결정적인 기준입니다. RAD는 원인이 제거되면(안정적이고 반응적인 양육 환경 제공) 증상이 현저히 호전될 수 있는 반면, ASD는 환경 변화만으로는 근본적인 사회성 결손이 호전되지 않습니다. 이는 RAD가 '환경적 스트레스에 대한 반응'이라는 본질을 반영합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
② 감별 포인트! "RAD는 반복적 행동을 보임, ASD는 보이지 않음" → 정반대입니다. 제한적이고 반복적인 행동, 관심, 활동 패턴은 ASD의 핵심 진단 기준 중 하나입니다. RAD에서는 이런 증상이 두드러지지 않습니다.
③ "RAD는 남아, ASD는 여아에게 흔함" → 성별 빈도와 관련된 이 설명은 사실과 다릅니다. ASD는 남아에서 훨씬 흔합니다(약 4:1). RAD의 성별 빈도는 명확히 정립되지 않았으나, ASD보다 여아에서 더 흔하다는 근거는 없습니다.
④ "RAD는 지능 저하가 필수적임" → 거짓입니다. RAD는 지능 저하와 필수적으로 연관되지 않습니다. 오히려 ASD는 지적 장애를 동반하는 경우가 흔합니다(약 30%).
⑤ "RAD는 SSRI에 반응함" → 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)는 ASD의 불안, 강박 증상이나 RAD의 불안 증상에 사용될 수 있지만, RAD에 특이적으로 반응한다는 근거는 부족합니다. 약물 반응성은 감별 진단 기준이 될 수 없습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 4세 남아가 보육원에서 입양되어 새 가정으로 왔습니다. 새 부모는 아이가 눈을 마주치지 않고, 안아주려고 하면 몸을 뻣뻣하게 하며, 놀이를 함께 하려고 해도 무관심해 보인다고 호소합니다. 보육원 기록에는 영아기부터 충분한 돌봄과 애정을 받지 못한 것으로 기록되어 있습니다.

진단적 접근: 1. 상세한 발달력 및 양육력: 출생부터 현재까지의 양육 환경, 보호자 변경 이력, 방임이나 학대 가능성을 철저히 평가합니다. 이는 RAD 진단의 핵심입니다. 2. 발달 선별 검사: M-CHAT 등 ASD 선별 검사를 시행합니다. 3. 관찰 평가: 아이와 주요 양육자(생물학적/새 부모) 간의 상호작용을 구조화된 환경에서 관찰합니다. RAD 아이는 익숙하지 않은 양육자에게는 위축되지만, 시간이 지나며 점차 호전될 수 있습니다. 4. 종합 평가: 증상이 양육 환경 개선 후 호전되는지 추적 관찰하는 것이 중요합니다.

치료 계획: 1. 1차 치료: 안정적이고 예측 가능하며 반응적인 양육 환경을 제공하는 것입니다. 치료의 중심은 양육자 교육 및 상담입니다. 2. 심리 치료: 아이와 양육자 간의 건강한 애착 관계를 증진시키기 위한 놀이 치료, 상호작용 치료 등이 도움이 될 수 있습니다. 3. 약물 치료: RAD 자체에 대한 특효약은 없습니다. 동반된 불안, 우울, 공격성 증상이 심한 경우에 한해 증상 완화를 위해 약물(예: SSRI)을 고려할 수 있습니다.