5세 아동이 보육원에서 심각한 방임(neglect)을 경험한 후, 낯선 성인에게 주저 없이 다가가 안기고, 보호자를 확인하지 않고 낯선 사람을 따라가는 등 과도하게 친밀한 행동을 보입니다. 가장 의심되는 진단은?

심각한 병적 보육의 병력이 있으며, 낯선 사람에 대한 사회적 억제(낯가림)가 결여되어, 과도하게 친밀하고 경계 없는 행동을 보이는 것이 탈억제성 사회적 유대감 장애(DSED)의 핵심입니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 심각한 방임(Neglect)이라는 사회적 박탈(Social deprivation) 병력을 가진 5세 아동입니다. 핵심 증상은 낯선 성인에 대한 사회적 억제(Social inhibition)의 결여로, 낯가림이 없고 주저 없이 다가가며, 보호자를 확인하지 않고 낯선 사람을 따라가는 과도하게 친밀하고 경계 없는 행동입니다. 이는 탈억제성 사회적 유대감 장애(Disinhibited Social Engagement Disorder, DSED)의 전형적인 소견입니다.

정답 근거 및 기전: DSED는 사회적/정서적 방임이라는 심각한 양육 환경의 결핍으로 인해 발생합니다. 정상 발달에서는 생후 7-9개월경에 나타나는 낯가림(Stranger anxiety)은 안전한 애착 형성의 지표입니다. DSED 아동은 이러한 발달적 경계 메커니즘이 손상되어, 친밀감과 경계를 적절히 조절하지 못하고 모든 사람에게 무분별하게 접근합니다. 진단 기준(DSM-5)의 핵심은 1) 발달적으로 적절한 친숙한 성인에 대한 선택적 애착이 결여되고, 2) 낯선 성인에 대한 과도하게 친밀한 언어적/신체적 행동을 보이는 것입니다.

오답 분석:
감별 포인트! ②번 반응성 애착장애(Reactive Attachment Disorder, RAD)는 같은 원인(방임)에서 발생하지만, 증상이 정반대입니다. RAD는 지속적이고 광범위한 정서적 위축(Emotional withdrawal)을 보이며, 보호자에게도 위로를 구하지 않고 사회적/정서적 반응이 현저히 감소합니다. "경계 없는 친밀함"이 아닌 "과도한 경계와 위축"이 특징입니다.
③번 자폐 스펙트럼 장애(ASD)는 사회적 상호작용의 질적 장애가 있지만, 이는 방임 병력과 무관하게 조기부터 나타나는 선천적 신경발달 장애입니다. 사회적 무관심이나 의사소통 장애는 있을 수 있지만, 낯선 사람에 대한 특별한 친밀감이나 경계 없음은 일반적이지 않습니다.
④번 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD)는 충동성으로 인해 낯선 상황에서 무모하게 행동할 수는 있으나, 핵심은 주의력 결핍, 과잉행동, 충동성이며, 방임에 특이적으로 연관된 사회적 유대감의 질적 장애는 아닙니다.
⑤번 적응 장애(Adjustment Disorder)는 명확한 스트레스원(예: 이사, 학업 실패)에 대한 과도한 정서/행동 반응으로, 6개월 이내에 발생하고 해결됩니다. 심각한 방임과 같은 만성적 박탈 상황과 그에 따른 발달적 애착 패턴의 근본적 결함을 설명하지 못합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 5세 남아. 보육원 생활史. 보호자 보고에 따르면 "누구에게나 쉽게 안기고, 모르는 사람이 불러도 망설임 없이 따라가려 해서 매우 위험하다"고 호소합니다. 놀이 관찰에서 치료사(낯선 성인)에게 즉시 다가와 무릎에 앉으려 하고, 엄마(친숙한 성인)를 뒤돌아보지 않습니다.

진단적 접근:
1. 병력 청취: 양육 환경(방임, 학대, 보호자 변경 빈도), 사회적 상호작용 패턴에 대한 상세한 정보 수집.
2. 관찰 평가: 구조화된 놀이 상황에서 낯선 성인과 친숙한 성인에 대한 아동의 행동 차이를 관찰.
3. 차별 진단: RAD, ASD, ADHD, 지적장애 등을 배제하기 위한 발달 평가 및 표준화 검사.

치료 계획:
- 1차 치료: 안정적이고 예측 가능한 양육 환경 제공. 일관된 보호자-아동 관계를 구축하는 것이 가장 중요합니다.
- 심리 치료: 아동과 양육자를 함께 포함한 애착 기반 치료(Attachment-based therapy). 안전한 관계 맺기를 훈련하고, 사회적 단서를 읽고 적절한 경계를 설정하는 법을 가르칩니다.
- 약물 치료: DSED 자체에 대한 특효약은 없습니다. 동반된 불안, 우울, 충동성 조절 장애가 있을 경우 대증적으로 고려할 수 있습니다.

주의사항: 이 아동들은 실제로 유괴나 학대에 매우 취약합니다. 치료와 병행하여 보호자에게 아동의 안전을 관리하는 구체적인 방법(예: 공공장에서 눈을 떼지 않기)을 교육해야 합니다.