입원한 80세 노인이 겉으로는 조용히 잠만 자는 듯 보이나, 주의력 검사(예: 요일 거꾸로 말하기)가 전혀 되지 않고 지남력이 저하되었습니다. 섬망의 아형 중 무엇에 해당합니까?

활동저하형(Hypoactive) 섬망은 과소 활동, 무기력, 졸림 양상을 보여, 의료진이 '우울증'이나 '정상'으로 오인하고 놓치기 쉬우며 예후가 더 나쁩니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 80세 노인으로, 겉보기에는 조용히 잠만 자는 듯 하지만 주의력(Attention)과 지남력(Orientation)에 심각한 장애가 있습니다. 이는 급성으로 발생한 인지 기능 장애를 의미하며, 섬망(Delirium)의 핵심 특징입니다. 섬망은 주의력, 지남력, 지각, 사고의 급성적이고 변동하는 장애로 정의됩니다. 감별 포인트! 섬망은 증상에 따라 세 가지 아형(Subtype)으로 분류됩니다. 문제에서 환자는 "겉으로는 조용히 잠만 자는 듯" 보이고, 과도한 움직임이나 초조함, 환각 등은 언급되지 않았습니다. 이는 활동저하형 섬망(Hypoactive Delirium)의 전형적인 모습입니다. 활동저하형은 과소 활동, 무기력, 졸림, 반응 저하를 특징으로 하며, "조용한 섬망"이라고도 불립니다. 의료진이 우울증이나 단순한 노쇠로 오인하여 진단을 놓치기 쉬워 예후가 더 나쁠 수 있습니다. 오답 분석 ① 활동과다형 섬망(Hyperactive Delirium)은 초조, 불안, 환각, 망상, 공격성 등이 두드러지는 형태로, 이 증례와는 반대의 양상입니다.
③ 혼합형 섬망(Mixed Delirium)은 활동과다형과 활동저하형 증상이 교대로 나타나는 경우입니다.
④ 정상압 수두증(Normal Pressure Hydrocephalus)은 보행 장애, 요실금, 치매(보행 불안정, 요실금, 치매 3대 증상)를 보이는 만성 진행성 질환이며, 급성으로 발생하는 섬망과는 구분됩니다.
⑤ 가성치매(Pseudodementia)는 주로 우울증에서 나타나는 인지 기능 저하로, 진성 치매와 유사하게 보이지만 기저에 정신과적 원인이 있으며, 섬망처럼 급격한 주의력 장애보다는 동기 부족과 인지 속도 저하가 특징입니다. 핵심 알고리즘 1. 급성/아급성 인지 장애(시간, 장소, 사람에 대한 지남력 장애) 발견
2. 주의력 검사(예: 7 거꾸로 세기, 요일 거꾸로 말하기)로 평가 → 장애 확인
3. 증상의 변동성(낮-밤 차이) 확인
4. 아형 분류: 활동 수준(과다/저하/혼합) 평가 → 본 증례는 활동저하형
5. 원인 규명(감염, 대사 이상, 약물, 통증 등) 및 치료 감별 진단 table

구분	활동저하형 섬망	활동과다형 섬망	치매(Dementia)
발병	급성/아급성	급성/아급성	점진적, 만성
주의력	심하게 저하됨	심하게 저하됨	초기에는 비교적 보존
의식 수준	변동적, 혼탁	변동적, 혼탁	일반적으로 명료
주요 증상	무기력, 졸림, 반응 저하	초조, 환각, 망상, 공격성	기억력 장애(최근 기억), 실행 기능 장애
진단 키	"조용함", 오인 주의	뚜렷한 정신병적 증상	일상 생활 장애의 점진적 진행

KMLE 족보 암기법 섬망 아형 구분은 "과다하면 시끄럽고, 저하하면 조용하다"로 기억하세요. 활동저하형은 "우울증, 노쇠와 혼동되기 쉬운, 예후가 더 나쁜 섬망"으로 출제 포인트입니다. 최신 가이드라인 변화 섬망 평가 도구인 CAM(Confusion Assessment Method)이 표준으로 사용됩니다. 최근에는 활동저하형 섬망의 높은 유병률과 진단 실패의 위험성이 강조되며, 모든 입원 고령 환자에서 섬망 선별 검사를 시행할 것을 권고하는 경향입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 80세 남성, 폐렴으로 입원한 지 3일째. 낮 시간 내내 눈을 감고 누워있고, 간호사가 부르면 천천히 눈을 뜨지만 대답은 흐릿합니다. 아들은 "아버지가 평소보다 훨씬 조용해지고 자꾸 잠만 잔다"고 말합니다. 신체 검진상 특이 소견은 없으나, "오늘이 무슨 요일이죠?"라는 질문에 대답하지 못합니다. 진단적 접근: 1. 첫 번째 단계: CAM을 이용한 구조화된 섬망 평가. 주의력 검사(숫자 거꾸로 따라 말하기) 시행. 2. 원인 탐색: 감염 징후(발열, 백혈구), 전해질 이상(나트륨, 칼륨, 칼슘), 신기능/간기능, 약물 검토(벤조디아제핀, 항콜린제, 오피오이드 등), 통증, 요폐/변비 확인. 치료 계획: 1. 비약물적 중재 우선: 낮 동안 충분한 빛 노출, 수면-각성 주기 정상화, 가족 면회 권장, 낙상 예방. 2. 약물 치료: 심한 초조나 환각으로 인해 환자 자신/타인의 안전이 위협받을 때만 한정적으로 사용. 할로페리돌(Haloperidol) 저용량을 1차로 고려할 수 있으나, 활동저하형에는 일반적으로 권장되지 않음. 주의사항: 활동저하형 섬망을 "그냥 노인이라 그런가보다" 하고 방치하면, 입원 기간 연장, 기능 회복 저하, 치매 발생 위험 증가, 사망률 증가 등 예후가 불량해집니다. 반드시 적극적으로 찾아내고 원인을 치료해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "섬망 문제에서 '겉으로 조용하다', '잠만 잔다', '주의력 검사가 안 된다'는 키워드가 나오면 거의 99% 활동저하형 섬망입니다. 고령 환자에서 갑자기 '멍해졌다'거나 '대답이 느려졌다'면 섬망을 의심해야 해요. CAM 평가는 꼭 익혀두세요!"