신경인지장애

(1) 이 무리를 어떻게 나누는가

인지 기능이 떨어진 상태를 크게 둘로 나눈다.

갑자기 생기고 오르내리면 섬망이다.

서서히 생기고 꾸준히 진행하면 신경인지장애다.

둘을 가르는 첫 열쇠는 시간 경과와 변동이다.

섬망은 원인을 고치면 돌아올 수 있다.

그래서 놓치면 안 되는 쪽은 언제나 섬망이다.

① 무엇이 가장 다른가

섬망에서는 의식과 주의력이 흐려진다.

이름을 불러도 초점이 맞지 않고 대화가 이어지지 않는다.

신경인지장애에서는 의식이 맑고 주의력도 초기에는 남는다.

그 대신 기억과 언어, 판단이 서서히 무너진다.

그러므로 주의력이 유지되는지를 먼저 본다.

둘이 함께 있는 경우도 흔하다는 점을 기억한다.

② 주요와 경도로 나눈다

인지 저하가 있어도 혼자 생활할 수 있으면 경도다.

일상생활에 도움이 필요하면 주요 신경인지장애다.

치매라는 말은 주요 신경인지장애에 해당한다.

그래서 독립성 여부가 두 단계를 가르는 기준이 된다.

경도 단계에서 발견하면 관리할 시간이 생긴다.

경도라고 모두 주요 단계로 넘어가는 것은 아니다.

③ 여섯 인지 영역

복합 주의력이 그 첫 영역이다.

계획하고 판단하는 실행기능이 둘째다.

새로 배우고 기억하는 능력이 셋째다.

말하고 이해하는 언어가 넷째다.

공간을 파악하고 손을 쓰는 지각운동이 다섯째다.

남의 마음을 읽는 사회인지가 여섯째다.

(2) 섬망과 주요 신경인지장애

(1) 어떻게 알아보는가

갑자기 상태가 달라졌다는 보호자의 말이 첫 단서다.

주의력이 흐트러져 대화의 초점을 잡지 못한다.

지남력은 시간부터 무너진다.

환시가 흔하며 벌레나 사람이 보인다고 말한다.

밤에 심해지고 낮에는 멀쩡해 보이기도 한다.

그래서 낮에만 본 의료진은 놓치기 쉽다.

① 조용한 섬망을 놓치지 않는다

흥분하고 소리치는 형태가 눈에 잘 띈다.

그런데 처져서 반응이 없는 형태가 더 흔하다.

이 저활동형은 우울로 오해받는다.

그리고 예후가 오히려 더 나쁘다.

그래서 조용한 노인 환자일수록 주의력을 확인한다.

숫자를 거꾸로 말하게 하는 짧은 검사로 확인할 수 있다.

② 원인을 찾는다

섬망은 그 자체가 진단이 아니라 하나의 신호다.

감염, 특히 요로감염과 폐렴이 흔한 원인이다.

전해질 이상, 저혈당, 저산소증도 확인한다.

약이 원인인 경우가 매우 많다.

항콜린 작용이 있는 약과 진정제가 대표적이다.

통증, 변비, 소변 정체 같은 사소한 것도 원인이 된다.

(2) 치료와 예방

원인을 찾아 고치는 것이 치료의 본체다.

환경을 조정하는 것이 그다음이다.

낮에는 밝게 하고 밤에는 조용하게 만든다.

시계와 달력을 두고 안경과 보청기를 돌려준다.

약은 위험할 때만 항정신병약을 소량 쓴다.

약이 필요하면 할로페리돌이 1차이며 리스페리돈 같은 2세대도 쓸 수 있다.

클로르프로마진은 항콜린 작용 때문에 섬망을 오히려 악화시켜 피한다.

벤조디아제핀은 술 금단이 아니면 오히려 악화시킨다.

(1) 알츠하이머병

가장 흔한 원인이며 서서히 시작한다.

최근 기억부터 무너지는 것이 특징이다.

같은 질문을 되풀이하고 약속을 잊는다.

오래된 기억은 상대적으로 오래 남는다.

뒤로 갈수록 언어와 공간 감각이 무너진다.

병식이 없어 본인은 문제를 부인한다.

① 혈관성

뇌졸중과 같은 위험인자를 공유한다.

계단을 내려가듯 갑자기 나빠졌다 머무르기를 되풀이한다.

국소 신경학적 징후가 함께 나타난다.

영상에서 경색과 백질 변화가 보인다.

혈압과 혈당, 지질 관리가 진행을 늦춘다.

알츠하이머병과 함께 있는 혼합형이 실제로는 흔하다.

(2) 루이소체와 전두측두엽

루이소체형은 인지가 하루 안에서도 오르내린다.

또렷한 환시가 이르게 나타난다.

파킨슨 증상이 인지 저하와 비슷한 시기에 온다.

꿈 내용대로 움직이는 수면 증상이 앞서기도 한다.

항정신병약에 심하게 과민해 쓰면 크게 악화된다.

이 과민성이 시험에서 그대로 묻는 지점이다.

③ 전두측두엽 신경인지장애

기억보다 성격 변화와 언어 문제가 먼저 온다.

억제가 풀려 무례하거나 충동적인 행동을 한다.

공감이 줄고 같은 행동을 되풀이한다.

알츠하이머병보다 이른 나이에 시작한다.

그래서 성격장애나 조증으로 오해받기 쉽다.

중년에 성격이 갑자기 변하면 이 병을 떠올린다.

④ 되돌릴 수 있는 원인

갑상샘기능저하증과 비타민 B12 결핍을 확인한다.

신경매독과 인간면역결핍바이러스 감염도 배제한다.

정상압수두증은 보행장애, 요실금, 인지 저하로 온다.

경막하혈종은 넘어진 병력이 있으면 떠올린다.

우울증이 인지 저하처럼 보이는 경우를 가성치매라 한다.

이 경우 본인이 모른다고 호소하고 치료하면 좋아진다.

(1) 약물치료

알츠하이머병에는 아세틸콜린분해효소 억제제를 쓴다.

병을 멈추지는 못하고 진행을 늦추는 정도다.

구역과 서맥이 흔한 부작용이다.

중등도 이상에서는 메만틴을 더한다.

루이소체형에서도 이 억제제가 도움이 된다.

약의 자세한 내용은 part5 생물학적 치료에서 다룬다.

① 행동심리증상

망상, 초조, 배회, 공격성이 돌봄을 가장 어렵게 만든다.

먼저 유발 요인을 찾는다.

통증, 변비, 배고픔, 소음이 흔한 방아쇠다.

비약물적 접근을 먼저 충분히 시도한다.

그래도 위험하면 항정신병약을 최소 용량으로 짧게 쓴다.

이 약이 사망 위험을 높인다는 점을 가족에게 설명한다.

② 돌봄과 가족

환자만이 아니라 돌보는 사람도 진료 대상이다.

돌봄 부담이 우울과 소진으로 이어진다.

그 소진이 학대의 배경이 되기도 한다.

그래서 가족의 상태를 정기적으로 물어본다.

주간보호와 단기보호 같은 제도를 연결한다.

운전과 재산 관리에 대한 판단도 함께 정리한다.

(2) 자주 걸리는 함정 열하나

첫째, 섬망을 치매로 보고 원인을 찾지 않는 것이다.

둘째, 저활동형 섬망을 우울로 읽는 것이다.

셋째, 섬망에 벤조디아제핀을 먼저 쓰는 것이다.

넷째, 되돌릴 수 있는 원인을 검사하지 않는 것이다.

다섯째, 루이소체형에 항정신병약을 쓰는 것이다.

여섯째, 가성치매를 알아보지 못하고 방치하는 것이다.

일곱째, 행동증상에 비약물 접근을 건너뛰는 것이다.

여덟째, 항정신병약의 사망 위험을 설명하지 않는 것이다.

아홉째, 약이 병을 멈춘다고 설명하는 것이다.

열째, 돌보는 가족의 상태를 묻지 않는 것이다.

열한째, 운전과 재산 관리 문제를 미루는 것이다.

(3) 어디로 이어지는가

노인 진료의 전반은 part25 노인정신의학에서 다룬다.

응급 상황의 대응은 part23 정신과적 응급에 있다.

술로 인한 인지 저하는 part19 물질 관련 및 중독성 장애를 본다.

증상 용어의 정의는 part4 정신병리학에 정리되어 있다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(정신과) · 대한신경정신의학회 신경정신의학 교과서 · DSM-5 진단분류