74세 남자가 2일 전 폐렴으로 입원하여 항생제 치료를 받고 있다. 오늘 아침부터 간호사를 알아보지 못하고, 병실이 낯설다며 집에 가겠다고 소리를 지른다. 밤에는 거의 잠을 자지 못하고, 낮에는 졸린 모습을 보인다. 의식은 혼탁하며 질문에 집중하지 못하고 대화가 산만하다. 환청을 호소하기도 한다. 3개월 전까지는 일상생활에 큰 문제가 없었다. 활력징후는 BP 138/84 mmHg, HR 96회/분, BT 38.2℃이다. 가장 가능성이 높은 진단은?
Case Analysis섬망은 급성으로 발생하며 수시간에서 수일 이내에 인지기능 저하가 나타난다. 가장 핵심적인 증상은 주의력 장애와 의식의 혼탁이다. 또한 하루 중 증상이 변동(fluctuation)하는 특징이 있다. 본 환자는 폐렴으로 인한 감염 상태에서 발열이 동반되어 있으며, 입원 후 급성으로 방향감각 상실과 환청이 나타났다. 이는 기존 치매의 점진적 진행과는 구별되는 급성 발병 양상이다. 조현병은 의식 혼탁이 없으며, 우울증은 급성 의식 저하와 변동성을 보이지 않는다.
Prof's note
섬망의 핵심은 “주의력 장애 + 급성 발병 + 변동성”이다. 시험에서는 발열, 수술 후, 약물, 전해질 이상 등 원인이 함께 제시된다. 치매와의 감별이 자주 출제된다.
Management
가장 중요한 것은 원인 교정이다. 감염 치료와 전해질 교정이 우선이다. 심한 초조나 공격성이 있을 경우 haloperidol 또는 risperidone을 소량 사용할 수 있다. 벤조디아제핀은 알코올 금단 섬망에서만 1차 선택이다.
Critical Warning
섬망 환자에서 벤조디아제핀은 증상을 악화시킬 수 있다. 반드시 원인 질환을 교정해야 하며, 환경적 중재(낮밤 구분, 시계·달력 제공)가 중요하다.
정상압 수두증 — 정상압 수두증(Normal Pressure Hydrocephalus, NPH)은 뇌척수액 순환 장애로 뇌실이 확장되지만 뇌척수액 압력은 정상인 상태로, 보행장애, 요실금, 인지저하의 3대 증상을 특징으로 하는 수술로 치료 가능한 치매 원인입니다.
뇌실-복강 단락술 — 뇌실-복강 단락술(Ventriculoperitoneal Shunt, VP Shunt)은 뇌실과 복강을 연결하는 카테터를 통해 과잉 뇌척수액을 배출시키는 수술로, 정상압 수두증(NPH)의 표준 치료법입니다.
MRI — 자기공명영상(Magnetic Resonance Imaging, MRI)은 NPH 진단에서 뇌실 확장(특히 측뇌실 전각)을 평가하고, 다른 퇴행성 뇌질환(예: 알츠하이머병, 혈관성 치매)을 배제하는 데 필수적인 영상 검사입니다.
보행장애 — NPH의 보행장애(Gait disturbance)는 자세 불안정, 보폭 축소, 걸음이 끌리는 듯한 특징을 보이며, 종종 "자석 걸음"에 비유됩니다. 이는 다른 노인성 보행장애와 구별되는 중요한 단서입니다.
요실금 — NPH의 요실금(Urinary incontinence)은 초기에는 절박뇨로 시작하다가 후기로 갈수록 무의식적 배뇨로 진행하는 경우가 많습니다. 전립선 비대증 등 다른 원인과의 감별이 필요합니다.