76세 남자가 고관절 골절로 수술을 받은 뒤 2일째이다. 오늘 새벽부터 병실에서 큰 소리로 외치며 간호사를 밀치는 행동을 보였다. 질문에 집중하지 못하고 대화가 산만하며, 시간과 장소를 혼동한다. 밤에 거의 잠을 자지 못했고, 낮에는 졸린 모습을 보인다. 활력징후는 BP 140/85 mmHg, HR 102회/분, BT 37.8℃이다. 산소포화도는 정상이며, 혈액검사에서 특별한 이상은 없다. 가장 적절한 치료는?
1Donepezil
2Haloperidol✓ 정답
3Lorazepam
4Sertraline
5Clozapine
해설
수술 후 급성으로 발생한 주의력 장애와 인지기능 변동은 섬망이다. 심한 초조와 공격성이 있는 경우 haloperidol이 1차 약물이다.
Case Analysis
본 환자는 수술 후 급성 발병, 주의력 저하, 지남력 장애, 하루 중 증상 변동을 보이며 섬망의 전형적인 임상양상을 보인다. 섬망 치료의 기본은 원인 교정과 환경적 중재이지만, 환자가 심한 초조 및 공격성을 보일 경우항정신병약물을 사용한다. Haloperidol은 섬망의 정신병적 증상과 과활동성을 조절하는 1차 약물이다. 벤조디아제핀은 일반 섬망에서는 악화시킬 수 있으므로 금기이며, 알코올 금단 섬망에서만 1차 선택이다. Donepezil은 치매 치료제이고, Sertraline은 우울증 치료제이며, Clozapine은 부작용 위험 때문에 1차 선택이 아니다.
Prof's note
섬망 치료는 “원인 교정 + 환경 조절”이 기본이며, 약물은 보조적이다. 시험에서는 벤조디아제핀 함정을 자주 낸다. 알코올 금단이 아니면 benzo는 피한다.
Management
1. 원인 평가(감염, 전해질 이상, 약물)
2. 환경 중재(낮밤 구분, 시계·달력 제공)
3. 심한 초조 시 haloperidol 저용량 사용
Critical Warning
일반 섬망에서 benzodiazepine 사용은 증상을 악화시킬 수 있다. 단, 알코올 금단 섬망에서는 lorazepam이 1차 치료이다.
amyloid-β — 알츠하이머병의 병태생리 중심 가설인 아밀로이드 가설의 핵심 물질입니다. APP의 이상 분해로 생성되어 신경독성 올리고머 및 세뇨반(Plaque)을 형성하며, 신경염증과 타우병증을 유발하는 것으로 알려져 있습니다.
tau — 알츠하이머병에서 과인산화되어 신경섬유 엉킴(Neurofibrillary Tangle)을 형성하는 미세소관 관련 단백질입니다. 이 엉킴은 신경세포 내부에서 발생하며, 인지 기능 저하의 중증도와 더 밀접한 상관관계가 있습니다.
α-synuclein — 시누클레인병(Synucleinopathy)이라 불리는 질환군(파킨슨병, 루이소체 치매, 다계통 위축증)에서 루이소체(Lewy Body)의 주요 구성 성분입니다. 알츠하이머병과는 다른 신경퇴행성 질환의 표지자입니다.
GFAP — 성상교세포의 중간 필라멘트 단백질로, 교세포 반응(Gliosis)의 마커입니다. 뇌 손상이나 질병 시 증가하여 조직 검사나 뇌척수액 검사에서 염증/손상 정도를 반영합니다.
APP — Amyloid Precursor Protein의 약자로, 아밀로이드 베타의 전구체 단백질입니다. 21번 염색체에 위치하며, 다운 증후군 환자에서 알츠하이머병 발병 위험이 높은 이유와도 관련이 있습니다.