알츠하이머병 환자가 최근 환시와 "간병인이 내 물건을 훔쳐간다"는 피해망상을 보이며 공격적인 행동(BPSD)을 보입니다. 이에 대한 1차 약물 처치는?

치매에 동반된 정신행동증상(BPSD - 정신증, 공격성) 조절에는 비약물적 치료가 우선이나, 약물 사용 시 2세대 항정신병약물(SGA)을 '저용량'으로 사용합니다. (단, 뇌졸중 및 사망률 증가(Black Box Warning) 위험에 유의)

KMLE 핵심 해설 이 환자는 알츠하이머병(Alzheimer's Disease)에 치매 관련 정신행동증상(Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, BPSD)이 동반된 전형적인 증례입니다. 환시와 피해망상은 정신증적 증상에 해당하며, 공격성은 이를 반영한 행동입니다. BPSD의 치료는 비약물적 중재가 1차적이나, 증상이 심해 환자나 간병인의 안전을 위협할 경우 약물 치료가 필요합니다.

정답 근거 및 기전: 핵심! BPSD, 특히 정신증 및 공격성 조절을 위한 1차 약물 치료는 2세대 항정신병약물(Second-Generation Antipsychotics, SGA)의 저용량 사용입니다. 리스페리돈(Risperidone)이나 퀘티아핀(Quetiapine)은 이 목적으로 가장 흔히 사용됩니다. 이들은 도파민 D2 수용체 차단보다는 세로토닌 수용체 차단에 더 큰 친화력을 보여, 전형적인 항정신병약물보다 추체외로 증후군(EPS) 위험이 낮습니다. 그러나 노인 치매 환자에서 사용 시 뇌졸중 및 사망률 증가에 대한 블랙박스 경고(Black Box Warning)가 있으므로, 최소 유효 용량으로 최단 기간 사용해야 합니다.

오답 분석:
① 도네페질(Donepezil) 용량 증량: 도네페질은 아세틸콜린에스터레이스 억제제(Acetylcholinesterase Inhibitor)로, 알츠하이머병의 인지 기능 저하 진행을 늦추는 것이 주목적입니다. 일부 BPSD 개선 효과가 있지만, 이미 사용 중인 환자에서 갑작스럽게 나타난 심한 정신증/공격성에 대한 1차 대응은 아닙니다.
② 메만틴(Memantine) 용량 증량: 메만틴은 NMDA 수용체 길항제로, 중등도~중증 알츠하이머병에 사용됩니다. 인지 기능과 일부 행동 증상에 도움이 될 수 있으나, 급성 정신증 및 공격성 조절을 위한 1차 약물은 아닙니다.
④ 로라제팜(Lorazepam) (고용량): 벤조디아제핀은 노인에서 낙상, 의식 저하, 역설적 흥분(Paradoxical excitation) 위험이 높습니다. BPSD의 일차적 치료로 권장되지 않으며, 특히 고용량은 매우 위험합니다.
⑤ 시탈로프람(Citalopram) (SSRI): SSRI는 우울증이나 불안이 주된 BPSD 증상일 때 고려할 수 있습니다. 그러나 이 증례의 주된 문제는 정신증(환시, 망상)과 공격성이므로, 1차 선택지는 항정신병약물입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 78세 여성, 알츠하이머병 진단 후 도네페질 복용 중. 최근 1주일간 "방에 낯선 사람이 있다", "딸이 내 돈을 훔쳤다"고 소리치며, 간병인을 때리려는 행동을 보임. 신체적 질환은 없음.

진단적 접근: 1. 위험 평가: 환자 자신과 타인에 대한 위해 가능성(공격성)을 즉시 평가. 2. 감별 진단: BPSD의 원인이 될 수 있는 감별 포인트!를 확인: 감염(요로감염), 통증, 변비, 약물 부작용, 대사 이상, 환경 변화 등.

치료 계획: 1. 비약물적 중재 우선: 환경 조정(자극 최소화), 간단한 의사소통, 규칙적인 일과. 2. 약물 치료: 비약물적 중재로 조절되지 않는 심한 정신증/공격성에 대해, 리스페리돈 0.25-0.5 mg/day 또는 퀘티아핀 12.5-25 mg/day로 시작. "시작은 낮게, 증량은 천천히(Start low, go slow)" 원칙 준수. 3. 모니터링: 약물 효과와 부작용(졸림, 경직, 떨림, 낙상)을 정기적으로 평가. 치료 목표 달성 후에는 약물 감량 또는 중단 시도.

주의사항: - 항정신병약물 사용 전 반드시 보호자에게 뇌졸중 및 사망 위험 증가에 대해 설명하고 동의를 받아야 합니다. - 벤조디아제핀은 일반적으로 피해야 합니다. - 항콜린성 약물(예: 일부 수면제, 항히스타민제)은 섬망을 악화시킬 수 있어 주의합니다.