52세 남성이 주요우울장애로 sertraline 100mg을 6주간 복용했으나 증상 호전이 없다. 환자는 여전히 심한 우울감과 불면을 호소한다. 약물 순응도는 양호하다. 위 환자에게 가장 적절한 처치는?

보기 2: Sertraline에 mirtazapine 추가 적절한 용량의 SSRI를 6주간 사용했으나 효과가 없는 경우 다른 기전의 항우울제를 추가하거나 교체한다. Mirtazapine 추가는 수면과 식욕에도 도움이 된다.

보기 1: Sertraline을 150mg으로 증량

보기 3: Sertraline 중단 후 venlafaxine으로 변경

보기 4: 현재 용량 2주 더 유지

52세 남성이 주요우울장애로 sertraline 100mg을 6주간 복용했으나 증상 호전이 없다. 환자는 여…

KMLE 핵심 해설 이 환자는 주요우울장애(Major Depressive Disorder)로 SSRI(선택적 세로토닌 재흡수 억제제)인 sertraline을 적정 용량(100mg)으로 충분한 기간(6주) 투여했음에도 반응이 없는 치료 저항성 우울증(Treatment-Resistant Depression)에 해당합니다.

핵심! 치료 알고리즘: SSRI 단독요법에 반응이 없는 경우, 다음 단계는 약물 증량(Dose Optimization) 또는 약물 추가(Augmentation)/교체(Switching)입니다. 이 중에서도 증가된 용량으로 4-8주 추가 치료 후에도 반응이 없을 때 약물 추가/교체를 고려합니다. 문제에서는 "6주간 복용했으나 증상 호전이 없다"고만 명시되어 있고, 이미 최대 용량인지, 증량 시도 후인지는 언급되지 않았습니다. 따라서 가장 보편적이고 안전한 첫 번째 조치는 용량 최적화입니다.

정답 근거: Sertraline의 표준 치료 용량 범위는 50-200mg입니다. 환자는 100mg을 복용 중이므로, 아직 증량의 여지가 충분히 있습니다. 따라서 가장 적절한 다음 단계는 sertraline을 150mg으로 증량하여 4-8주 더 관찰하는 것입니다. 이는 치료 알고리즘상 가장 논리적인 다음 단계입니다.

오답 분석:
감별 포인트! ②번 Mirtazapine 추가(Augmentation)는 일반적으로 2가지 이상의 항우울제 단독요법을 실패한 후 고려하는 전략입니다. 환자가 불면을 호소한다는 점에서 매력적이지만, 알고리즘상 아직 시기상조입니다.
③번 Venlafaxine으로 변경(Switching) 역시 증량 시도 후 실패했을 때 고려하는 옵션입니다.
④번 현재 용량 유지는 6주간 호전이 없었으므로 더 이상 기다리는 것은 적절하지 않습니다.
⑤번 ECT(전기경련요법)는 약물 치료에 반응하지 않는 심한 치료 저항성 우울증이나, 급성 자살 위험이 있는 경우 등에 고려하는 치료법으로, 아직 약물 치료를 최적화하지 않은 이 단계에서는 지나치게 공격적인 선택지입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 52세 남성, 주요우울장애. Sertraline 100mg/day 6주간 복용. 순응도 양호. 주증상: 지속적 우울감, 불면.

진단적 접근: 이 단계에서는 별도의 추가 검사보다는 치료 반응 평가가 핵심입니다. 공식적인 평가 도구(예: PHQ-9)를 사용하여 증상의 정량적 변화를 모니터링해야 합니다.

치료 계획 (단계적 접근): 1. 1단계 (용량 최적화): Sertraline을 150mg/day로 증량. 4-8주간 관찰. 2. 2단계 (약물 추가/교체): 증량 후에도 반응이 부족하면, 다른 기전의 항우울제(예: SNRI인 Venlafaxine)로 교체하거나, 부가요법(Augmentation)으로 Mirtazapine, Atypical Antipsychotic(예: Aripiprazole), Lithium 등을 추가합니다. 3. 3단계 (고강도 치료): 위 단계들을 실패한 치료 저항성 우울증의 경우, ECT, rTMS(경두개 자기 자극술), 케타민 주사 등을 고려합니다.

주의사항: Sertraline 증량 시 발생할 수 있는 부작용(구역질, 불안, 성기능 장애 등)을 모니터링하고 환자에게 교육해야 합니다. 불면 증상이 지속되면, 수면 위생 교육을 병행하거나, 단기간의 수면유도제 사용을 고려할 수 있습니다.

주요우울장애(Major Depressive Disorder) — 2주 이상 지속되는 우울한 기분 또는 흥미 상실을 핵심 증상으로 하며, 수면/식욕 변화, 피로, 집중력 저하, 무가치감, 자살 사고 등이 동반되는 정신질환.
SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) — 선택적 세로토닌 재흡수 억제제. 세로토닌의 시냅스 간격 농도를 높여 항우울 효과를 나타냄. Sertraline, Fluoxetine, Paroxetine 등이 대표적. 1차 선택 항우울제.
치료 저항성 우울증(Treatment-Resistant Depression) — 적절한 용량과 기간(보통 6주 이상)의 두 가지 이상의 항우울제 치료에 반응하지 않는 우울증. 치료 알고리즘상 용량 최적화, 약물 교체, 부가요법, ECT 등을 단계적으로 시도.
용량 최적화(Dose Optimization) — 약물의 용량을 치료 효과가 최대화되고 부작용은 최소화되는 수준으로 조정하는 과정. 항우울제 치료에서 반응이 부족할 때 가장 먼저 고려해야 할 단계.
부가요법 — 기존 항우울제에 다른 기전의 약물(예: Mirtazapine, Atypical Antipsychotic, Lithium, Thyroid hormone)을 추가하여 치료 효과를 증진시키는 전략. 단독요법 실패 후 고려.

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52세 남성이 주요우울장애로 sertraline 100mg을 6주간 복용했으나 증상 호전이 없다. 환자는 여전히 심한 우울감과 불면을 호소한다. 약물 순응도는 양호하다. 위 환자에게 가장 적절한 처치는?

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