45세 남성이 양극성장애 I형으로 lithium 900mg을 6개월간 복용 중 정기 추적 관찰 차 내원했다. 환자는 "기분이 안정적이고, 증상이 거의 없습니다"라고 보고했다. V/S 정상. 혈액검사: Li 0.9 mEq/L (치료 범위 0.6-1.2), TSH 6.5 mIU/L (정상 0.5-5.0), Cr 1.1 mg/dL, BUN 18 mg/dL. 신체검진상 경미한 손 떨림이 관찰되나 환자는 일상생활에 지장이 없다고 한다. 위 환자에 대한 가장 적절한 조치는?
1Lithium 즉시 중단
2Lithium 용량 감량
3갑상선 기능 재검사 및 필요시 levothyroxine 추가✓ 정답
4Lithium을 valproate로 변경
5경과 관찰만
해설
Lithium은 갑상선 기능저하를 유발할 수 있으며, TSH 상승 시 갑상선 기능을 재검사하고 필요시 갑상선 호르몬 보충이 필요하다.
Case Analysis
45세 남성 환자로, 양극성장애 I형(Bipolar I Disorder) 진단 하에 lithium을 6개월간 유지요법으로 복용 중입니다. 환자는 기분이 안정적이며, 혈중 lithium 농도는 0.9 mEq/L로 치료 범위 내에 있습니다. 그러나 혈액검사에서 TSH 6.5 mIU/L의 상승이 확인되었습니다. 이는 정상 상한치(5.0 mIU/L)를 초과하는 수치입니다. Lithium은 갑상선에 요오드 섭취를 증가시키고 갑상선 호르몬 합성 및 분비를 억제하여 약물 유발성 갑상선 기능저하증(Drug-induced hypothyroidism)을 일으킬 수 있는 잘 알려진 부작용입니다. 환자의 갑상선 기능저하증 관련 증상(예: 피로, 체중 증가, 우울감)은 현재 명확히 보고되지 않았으나, 무증상(subclinical) 단계일 가능성이 높습니다. 치료 범위 내의 lithium 농도와 양호한 정신과적 증상 조절 상태를 고려할 때, lithium을 중단하거나 변경하는 것은 적절하지 않습니다. 대신, TSH 상승에 대한 평가와 관리가 우선되어야 합니다. 표준 가이드라인에 따르면, lithium 치료 중 TSH 상승이 확인되면 갑상선 기능 재검사(Free T4 등)를 통해 명확한 기능저하증 여부를 확인하고, 필요 시 갑상선 호르몬 보충 요법을 시작해야 합니다.
Prof's Note
Lithium 치료 중에는 신기능(크레아티닌)과 함께 갑상선 기능(TSH)을 정기적으로 모니터링해야 하는 것이 표준입니다. TSH가 상승했다고 해서 반드시 lithium을 중단해야 하는 것은 아닙니다. 환자의 정신과적 상태가 lithium에 의해 잘 조절되고 있다면, 갑상선 기능저하증은 levothyroxine으로 별도 치료하며 lithium을 유지하는 것이 일반적인 접근법입니다. 무증상 갑상선 기능저하증도 치료 대상이 될 수 있습니다.
Management
1. 갑상선 기능 재검사: TSH 상승을 확인했으므로, Free T4 검사를 추가로 시행하여 갑상선 기능저하증의 정도를 정확히 평가해야 합니다. Free T4가 정상이라면 무증상(Subclinical) 갑상선 기능저하증, 저하되었다면 명백한(Overt) 갑상선 기능저하증으로 진단합니다.
2. Levothyroxine 치료: Free T4가 저하되어 명백한 갑상선 기능저하증이 확인되면, levothyroxine 보충 요법을 시작합니다. 일반적인 시작 용량은 1.6 mcg/kg/day 정도이나, 심혈관계 위험요인이 있는 경우 더 낮은 용량(예: 25-50 mcg/day)으로 시작합니다. 무증상 갑상선 기능저하증에서도 TSH가 10 mIU/L를 초과하거나, 증상이 있거나, 항TPO 항체 양성인 경우 치료를 고려합니다.
3. Lithium 유지 및 모니터링: 환자의 정신과적 증상이 잘 조절되고 있으므로 lithium 용량은 현재대로 유지합니다. 갑상선 호르몬 치료 시작 후 6-8주 후에 TSH를 재검하여 용량을 조정하고, 이후 정기적인 모니터링을 계속합니다.
Critical Warning
Lithium 치료를 갑자기 중단하는 것은 절대 금기입니다. 이는 양극성장애 재발의 위험을 현저히 높입니다. 또한, TSH 상승만으로 lithium을 다른 기분조절제(예: valproate)로 무조건 변경하는 것은 부적절합니다. 각 약물은 서로 다른 부작용 프로파일을 가지며, 현재 치료에 반응이 좋은 환자에게는 변경이 필요하지 않을 수 있습니다. Lithium 유지 치료 중 갑상선 기능저하증이 발생하는 것은 치료 가능한 부작용이며, 이를 이유로 효과적인 주 치료를 포기해서는 안 됩니다.
Lithium — Lithium은 양극성장애의 급성 조증 삽화 치료 및 유지 요법에 사용되는 일차 선택 기분조절제입니다. 치료 창이 좁아 정기적인 혈중 농도 모니터링(0.6-1.2 mEq/L)이 필수이며, 신독성, 갑상선 기능저하증, 요붕증, 진전 등 다양한 부작용을 유발할 수 있습니다.
TSH (Thyroid Stimulating Hormone) — TSH는 뇌하수체 전엽에서 분비되어 갑상선 호르몬(T3, T4)의 분비를 촉진하는 호르몬입니다. 일차성 갑상선 기능저하증에서는 TSH가 상승하고 T4는 감소합니다. Lithium 치료 중에는 갑상선 기능을 모니터링하는 주요 지표로 사용됩니다.
양극성장애 I형 (Bipolar I Disorder) — 양극성장애 I형은 최소 한 번의 조증 삽화를 특징으로 하는 정신질환입니다. 조증은 비정상적으로 고양되거나 과민한 기분이 최소 1주일 지속되며, 사회적/직업적 기능에 현저한 장해를 초래합니다. 주요 우울 삽화가 동반될 수도 있습니다. Lithium, valproate, atypical antipsychotics 등이 치료의 주축입니다.
Levothyroxine — Levothyroxine은 합성 T4 호르몬으로, 갑상선 기능저하증의 표준 치료제입니다. 갑상선 호르몬 대체 요법을 통해 증상을 호전시키고 TSH 수치를 정상 범위로 되돌리는 것을 목표로 합니다. 용량은 개인에 맞게 조절되며, 치료 시작 후 TSH를 모니터링하여 적정 용량을 결정합니다.
무증상 갑상선 기능저하증 (Subclinical Hypothyroidism) — 무증상 갑상선 기능저하증은 TSH 수치가 상승했으나 Free T4는 정상 범위에 있는 상태를 말합니다. 명백한 갑상선 기능저하증의 전구 단계일 수 있으며, lithium 치료 중 흔히 발견됩니다. TSH가 10 mIU/L를 초과하거나, 증상이 있거나, 항TPO 항체가 양성인 경우 치료를 고려합니다.