62세 여성이 "남편 사망 후 3개월간 슬프고 무기력합니다"라며 딸과 함께 내원했다. 환자는 우울 기분, 불면, 식욕 감소, 체중 6kg 감소를 보이며, "제가 남편을 더 잘 돌보지 못한 것이 죄스럽다"고 반복한다. 자살 사고는 "차라리 남편을 따라가고 싶다"고 하며, 구체적 계획은 없으나 지속적으로 언급한다. V/S: BP 115/70 mmHg, HR 72회/분. 환자는 거의 외출하지 않으며, 딸이 방문해도 무관심하다. 위 환자의 상태에 대한 가장 적절한 평가는?
1정상 애도 반응
2적응장애
3주요우울장애✓ 정답
4지속성 복합 애도장애
5외상후 스트레스 장애
해설
배우자 사망 후 우울 증상이 있으나, 무가치감, 죄책감, 자살 사고, 유의미한 체중 감소가 2주 이상 지속되고 기능 저하가 동반되면 주요우울장애로 진단한다.
Case Analysis
62세 여성 환자는 남편 사망 후 3개월간 지속되는 우울 기분, 불면, 식욕 감소, 체중 6kg 감소(신체적 증상)를 보입니다. 핵심 증상은 반복되는 무가치감과 죄책감("제가 남편을 더 잘 돌보지 못한 것이 죄스럽다")이며, 수동적 자살 사고("차라리 남편을 따라가고 싶다")를 지속적으로 언급합니다. 사회적 기능은 현저히 저하되어 거의 외출하지 않고 타인에 대한 무관심을 보입니다. DSM-5 기준에 따르면, 주요우울장애(Major Depressive Disorder)는 다음 9개 증상 중 5개 이상(반드시 1. 우울 기분 또는 2. 흥미/쾌감 상실 중 하나 포함)이 2주 이상 거의 매일 지속되어야 합니다. 본 증례는 우울 기분, 체중 감소/식욕 감소, 불면, 정신운동 초조/지연(무기력, 무관심), 피로감, 무가치감/과도한 죄책감, 반복적 자살 사고 등 최소 7개 항목에 해당하며, 3개월간 지속되어 기능 저하를 동반하므로 정상 애도 반응이나 적응장애보다는 주요우울장애 진단이 적절합니다.
Mnemonic
주요우울장애 진단 기준 암기법: SIG E CAPS (처방전을 쓰는 것처럼 기억하세요).
S (Sleep): 불면증 또는 과다수면
I (Interest): 흥미/쾌감 상실
G (Guilt): 무가치감 또는 과도한 죄책감
E (Energy): 에너지 저하 또는 피로
C (Concentration): 집중력 저하 또는 우유부단
A (Appetite): 식욕 변화/체중 변화
P (Psychomotor): 정신운동 초조 또는 지연
S (Suicide): 자살 사고
-> 2주 이상 동안 5가지(SIG E CAPS 중) 증상이 있어야 하며, 그중 하나는 반드시 S(우울 기분) 또는 I(흥미 상실)여야 합니다.
Management
주요우울장애의 1차 치료는 약물 치료와 심리 치료의 병용입니다. 1차 선택 약물은 SSRI(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)로, 예를 들어 Sertraline 50mg/day로 시작하여 효과와 내성을 보며 서서히 증량합니다. 약물은 최소 4-8주 후에 완전한 효과를 평가하며, 증상 완화 후에도 재발 방지를 위해 6-12개월 이상 유지 치료가 필수적입니다. 자살 사고가 있는 본 증례와 같이 중증인 경우, 정신과적 입원을 고려해야 합니다. 환자와 보호자에게는 질병의 특성, 치료 기간, 약물 부작용(초기 불안 악화, 성 기능 장애 등)에 대한 교육이 필요합니다.
Critical WarningSSRI 처방 초기(특히 청소년 및 젊은 성인)에는 자살 사고/행동 증가 위험이 있을 수 있으므로 주의 깊은 모니터링이 필요합니다. 또한, 우울증을 단순한 "의지 문제"로 치부하거나, 애도 과정으로만 간주하여 적극적 치료를 지연시키는 것은 치명적 실수입니다. 환자가 수동적이지만 지속적인 자살 사고를 언급한다는 점에서, 구체적 계획 유무와 관계없이 자살 위험성을 심각하게 평가하고 안전 계획을 수립해야 합니다.
주요우울장애 — 주요우울장애(Major Depressive Disorder)는 DSM-5에 정의된 기분장애로, 우울 기분 또는 흥미/쾌감 상실을 핵심 증상으로 하며, 이 외에 식욕/체중 변화, 수면 장애, 피로, 무가치감/죄책감, 집중력 저하, 자살 사고 등 총 9개 증상 중 5개 이상이 2주 이상 지속되어야 진단됩니다. 사회적, 직업적 기능에 현저한 장애를 초래합니다.
PHQ-9 — PHQ-9(Patient Health Questionnaire-9)은 주요우울장애 선별 및 증상 심각도 평가를 위한 9문항 자가 보고 설문지입니다. 점수 범위는 0-27점이며, 10점 이상은 임상적 우울증 가능성을 시사하고, 20점 이상은 중증 우울증을 나타냅니다. 본 증례의 21점은 중증 범주에 해당합니다.
DSM-5 — DSM-5(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition)는 미국정신의학회(APA)에서 출판한 정신장애 진단 및 분류의 표준 지침서입니다. 모든 정신장애의 진단 기준, 특정 발병기, 경과 명시자 등을 체계적으로 제시하여 임상 현장과 연구에서 진단의 일관성을 유지하는 데 필수적입니다.
SSRI — SSRI(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)는 주요우울장애, 불안장애 등 다양한 정신장애의 1차 치료제로 널리 사용되는 약물 계급입니다. 시냅스 간격의 세로토닌 재흡수를 선택적으로 억제하여 작용합니다. 다른 항우울제 계급에 비해 상대적으로 부작용이 적고 과다 복용 시 안전성이 높아 초기 치료에 선호됩니다.
자살 사고 — 자살 사고(Suicidal Ideation)는 생명을 끊겠다는 생각을 의미하는 정신병리 증상입니다. 수동적 자살 사고("죽고 싶다")와 능동적 자살 사고("자살 방법을 구상한다")로 구분되며, 구체적 계획 유무는 위험도 평가의 핵심 요소입니다. 주요우울장애에서 중요한 증상이며, 발견 즉시 안전성 평가와 적극적 개입이 필요합니다.