42세 여성이 3주간의 우울감으로 내원했다. 환자는 "제 내장이 썩어가고 있어요. 암에 걸렸어요"라고 확신하며, 여러 병원에서 검사를 받았으나 모두 정상이었다. 식사를 거부하고 체중이 7kg 감소했다. 위 환자의 가장 적절한 진단은?

신체망상을 동반한 중증 우울증으로 정신병적 양상을 동반한 주요우울장애로 진단한다. 항우울제와 항정신병약물 병합 치료가 필요하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자의 가장 적절한 진단은 정신병적 양상을 동반한 주요우울장애(Major Depressive Disorder with Psychotic Features)입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 3주간의 우울감(우울한 기분)과 식사 거부, 체중 감소(식욕 저하) 등 주요우울장애의 핵심 증상을 보입니다. 여기에 "내장이 썩어간다", "암에 걸렸다"는 신체적 망상(Somatic Delusion)이 동반되었습니다. 이 망상은 객관적 검사 결과(모두 정상)와 모순되지만 환자는 이를 확신하고 있습니다. 이러한 감별 포인트! 정신병적 증상(망상)이 우울한 기분과 동시에 존재하거나, 우울한 기분 기간에만 국한되어 나타날 때, "정신병적 양상을 동반한 주요우울장애"로 진단합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 우울장애는 단순히 슬픈 감정을 넘어, 인지 왜곡(망상, 환청)이 동반될 수 있는 중증 정신질환입니다. 이 경우 망상 내용이 우울한 기분과 조화를 이룹니다(우울성 망상, Depressive Delusion). 즉, 죄책감, 무가치감, 질병(암)에 대한 망상 등 부정적 내용이 주를 이룹니다. 이는 조현병에서 보이는 기괴한 망상(예: 외계인이 생각을 훔친다)과 구별되는 중요한 점입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① 감별 포인트! 건강염려증(일과성 건강염려증): 심각한 질병에 대한 두려움과 걱정은 있지만, 환자가 망상 수준(검사 결과를 믿지 않는 확고부동한 잘못된 믿음)까지 가지는 않습니다. 이 환자는 객관적 증거를 무시하는 망상을 가지고 있습니다.
② 신체증상장애: 실제로 신체 증상(통증, 피로 등)에 대한 과도한 걱정이 주 특징이며, 그 증상 자체가 현저한 고통이나 기능 장애를 유발합니다. 이 환자의 주 문제는 "망상"이라는 정신병적 증상입니다.
④ 망상장애: 1개 이상의 비기괴한 망상이 최소 1개월 이상 지속되지만, 우울감이나 조현병의 다른 특징적 증상(음성 증상, 혼란된 언어)은 없습니다. 이 환자는 명백한 우울감과 식욕부진 등 주요우울삽화의 증상을 동시에 보여 망상장애보다는 우울장애에 동반된 망상으로 보는 것이 더 타당합니다.
⑤ 조현병: 주요 진단 기준인 양성 증상(환청, 망상) 또는 음성 증상이 최소 6개월 이상 지속되어야 합니다. 이 환자의 증상 기간은 3주로 짧으며, 조현병의 전구기나 잔류기를 고려하기에는 정보가 부족합니다. 또한 망상 내용이 우울 기분과 조화를 이루는 전형적 양상입니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 정신병적 양상을 동반한 주요우울장애의 1차 치료는 항우울제와 항정신병약물의 병합 치료입니다. 단독 항우울제 치료는 효과가 제한적일 수 있습니다. 전기경련요법(ECT)도 효과적인 치료 옵션입니다.

임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례 (Patient Presentation): 42세 여성, 주소(CC): 3주간의 우울감. 현병력: "내장이 썩어가고 있어요. 암에 걸렸어요"라는 확신을 가지며, 여러 병원 검사는 정상. 식사 거부로 체중 7kg 감소.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 정신상태검사(MSE)로 기분, 사고 내용(망상), 지각 장애(환청) 평가. 2. 신체 질환 배제를 위한 기본 검사(CBC, 전해질, 갑상선 기능 등). 3. 구조화된 진단 면담(SCID 등).
치료 계획 (Management Plan): 1. SSRI/SNRI 계열 항우울제와 비정형 항정신병약물(예: 올란자핀, 리스페리돈, 케티아핀) 병합 시작. 2. 입원 치료 고려(자살 위험성, 영양 상태 악화 시). 3. 정신치료(지지정신치료, 인지행동치료) 병행.
주의사항 (Contraindications & Warning): 항정신병약물 시작 시 추체외로 증후군(EPS), 대사 이상(체중 증가, 당뇨, 이상지질혈증) 모니터링 필요. 자살 사고에 대한 지속적 평가 필수.
레지던트 선배의 팁: "신체 망상이 있다고 무조건 조현병이라고 생각하면 안 돼요! 망상의 내용과 배경이 중요해요. '암에 걸렸다'는 부정적이고 우울한 기분과 조화를 이루는 망상이라면, 정신병적 양상을 동반한 우울장애를 먼저 생각해야 합니다. 기간도 체크하세요. 조현병은 보통 6개월 기준이에요."