35세 남성이 "제가 쓸모없는 인간이에요. 가족들이 저 때문에 고생해요. 차라리 죽는 게 나아요"라며 내원했다. 2개월간 불면, 식욕 부진, 집중력 저하를 보이며 직장을 쉬고 있다. 하루 종일 "죽고 싶다"는 생각만 든다고 한다. 위 환자에게 가장 적절한 즉각적 처치는?
1외래 약물 치료 시작
2인지행동치료 의뢰
3자살 위험성 평가 및 입원 고려✓ 정답
4휴식 권고
5가족 상담
해설
자살 사고가 지속적이고 무가치감이 심하며 기능 손상이 심각하다. 즉시 자살 위험성을 평가하고 구체적 계획 유무를 확인하여 입원 치료를 고려해야 한다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 주요우울장애(Major Depressive Disorder)의 전형적인 증상(우울한 기분, 무가치감, 식욕/수면 장애, 집중력 저하)을 보이며, 핵심적으로 "죽고 싶다"는 지속적인 자살 사고(Suicidal Ideation)를 호소하고 있습니다. 직장을 쉴 정도로 기능 손상이 심하고, 자살 사고가 구체적 계획으로 이어질 가능성이 매우 높은 상태입니다.
Pathognomonic! 정신과 응급 상황에서 가장 먼저 해야 할 일은 항상 자살 위험성 평가(Suicide Risk Assessment)입니다. "언제, 어떻게, 무엇으로" 자살할 계획이 있는지, 과거 시도력은 없는지, 보호 요인은 무엇인지를 즉시 평가해야 합니다. 이 환자처럼 구체적 계획을 가지고 있다면, 안전한 환경(입원)에서 치료를 시작하는 것이 가장 적절한 즉각적 처치입니다. 외래 치료는 환자가 안전하게 귀가할 수 있고, 자살 위험이 낮을 때 고려합니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 35세 남성, 주소(CC): "죽고 싶다", 무가치감. 현병력: 2개월간 지속되는 불면, 식욕부진, 집중력 저하, 사회적/직업적 기능 손상(직장 휴직). 정신 상태 검사(MSE)에서 명백한 자살 사고 보고.
진단적 접근: 1) 즉각적 자살 위험성 평가(계획, 수단, 과거력). 2) 주요우울장애 진단을 위한 구조화된 평가(PHQ-9 등). 3) 유기적 원인 배제를 위한 기본 검사(갑상선 기능 등).
치료 계획: 고위험군 판단 시 → 자발적/비자발적 입원을 통한 안전 확보 → 입원 후 SSRI(선택적 세로토닌 재흡수 억제제) 또는 SNRI(세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제)로 약물 치료 시작 및 정신치료 병행.
주의사항: "휴식 권고"나 "가족 상담"만으로는 급성 자살 위기를 막을 수 없습니다. 환자를 혼자 두지 말고, 즉시 전문의 평가를 받도록 해야 합니다.
주요우울장애(Major Depressive Disorder) — 2주 이상 지속되는 우울한 기분 또는 흥미 상실을 핵심 증상으로 하며, 수면/식욕/집중력/에너지/자살 사고 등 추가 증상이 동반되어 사회적 기능에 현저한 장애를 초래하는 질환.
자살 위험성 평가(Suicide Risk Assessment) — 정신과 평가의 최우선 순위로, 자살 사고의 존재, 구체적 계획, 수단 가용성, 과거 시도력, 보호 요인 등을 체계적으로 묻고 위험도를 판단하는 과정.
선택적 세로토닌 재흡수 억제제 — 1차 선택 우울증 치료제. 플루옥세틴(fluoxetine), 세르트랄린(sertraline) 등. 비교적 안전성이 높지만, 초기 투약 시 오히려 불안/초조감을 증가시켜 자살 위험을 높일 수 있어 주의가 필요함.
정신과 입원 적응증 — 1) 자신 또는 타인에 대한 명백한 위험(자살/타살 사고), 2) 심각한 기능 장애로 자기 관리 불가, 3) 급성 조증 또는 정신병적 증상. 이 경우 자발적 또는 비자발적 입원이 필요.
정신 상태 검사(Mental Status Examination, MSE) — 의식, 기분/정동, 사고 내용/과정, 지각, 인지 기능, 통찰력 등을 체계적으로 평가하는 검사. 자살 사고는 "사고 내용" 항목에서 평가하며, "죽고 싶다"는 수동적 사고, "목매달 계획이 있다"는 능동적 계획으로 구분함.