44세 여성이 월경과다(HMB)로 내원했다. 경질 초음파, 자궁내막 생검, 혈액 검사(hCG, TSH, Prolactin, CBC, Coag)가 모두 정상이었다. PALM-COEIN 분류상 모든 원인이 배제되었다. 이 환자의 진단(분류)으로 가장 적절한 것은?

구조적 원인(PALM)이 없고, 배란(O), 응고(C), 의인성(I) 원인이 모두 배제되었을 때, 자궁내막 자체의 국소적 지혈 기전 문제(Endometrial dysfunction)로 인한 HMB를 AUB-E로 분류합니다. (AUB-N은 드문 원인에 사용됩니다.)

KMLE 핵심 해설 이 환자는 월경과다(HMB)를 주소로 내원했고, 모든 검사가 정상입니다. 특히 PALM-COEIN 분류에서 PALM (구조적 원인: 용종, 선근증, 자궁근종, 악성종양)은 경질 초음파로 배제되었고, COEIN 중 배란장애(O), 응고장애(C), 의인성(I), 미분류(N)도 각각 TSH/프롤락틴, 응고검사, 약물력 부재 등을 통해 배제되었습니다.

핵심! 이렇게 모든 주요 원인이 배제된 상태에서 남는 가능성은 자궁내막 국소적 원인(Endometrial)입니다. AUB-E는 자궁내막의 국소적 지혈 기전 장애(예: 프로스타글란딘 불균형, 섬유소용해 항진)로 인해 발생하는 HMB를 의미하며, 다른 모든 원인이 배제된 후에 진단되는 배제 진단(Exclusion diagnosis)입니다. 이 환자의 상황은 AUB-E의 전형적인 정의에 정확히 부합합니다.

오답 분석:
① AUB-O (배란 장애): TSH와 프롤락틴이 정상이므로 주요 내분비성 배란장애는 배제됩니다.
③ AUB-C (혈액응고장애): 응고검사(CBC, Coag)가 정상이므로 배제됩니다.
④ AUB-N (미분류): 드문 원인(예: 동맥정맥 기형, 만성 자궁내막염)을 의미하며, 모든 검사가 정상일 때 가장 먼저 고려해야 하는 것은 AUB-E입니다. AUB-N은 AUB-E를 포함한 다른 모든 가능성이 철저히 배제된 후에야 고려하는 분류입니다.
⑤ 정상 월경: 객관적 월경과다(HMB) 증상이 있으므로 정상 범주가 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 44세 여성, 월경과다(HMB)로 내원. 과거력 특이사항 없음. 신체검진 및 모든 검사(초음파, 자궁내막 생검, 혈액검사) 정상.

진단적 접근: HMB 평가는 PALM-COEIN 분류 체계를 따라 체계적으로 진행됩니다. 1) 임신 관련(hCG), 2) 구조적 이상(초음파), 3) 배란 장애(TSH/프롤락틴), 4) 응고 장애(응고검사), 5) 자궁내막 병리(생검) 순으로 평가합니다. 이 환자는 모든 평가가 정상이므로, 알고리즘의 마지막 단계인 AUB-E에 도달합니다.

치료 계획: AUB-E의 1차 치료는 호르몬 치료 (경구피임약, 레보노르게스트렐 방출 자궁내 장치(LNG-IUD)) 또는 비호르몬성 항섬유소용해제 (트라넥삼산)입니다. LNG-IUD는 매우 효과적이며 1차 선택으로 권고됩니다. 반응이 없을 경우 2차 치료로 자궁내막 절제술 등을 고려할 수 있습니다.

주의사항: AUB-E는 배제 진단이므로, 치료 시작 전 진단 과정이 철저했는지 재확인해야 합니다. 특히 응고장애(예: 폰빌레브란트병)는 경미한 경우 검사로 발견되지 않을 수 있어 주의가 필요합니다.