38세 여성이 심한 월경과다를 주소로 내원했다. 과거력상 특이 소견은 없으며, 초음파 검사에서 자궁 근종이나 선근증은 관찰되지 않았다. 혈액 검사상 TSH 0.2 mIU/L (참고치 0.5-5.0 mIU/L)로 저하되어 있었다. 이 환자의 출혈 원인에 대한 추가 검사는?
혈액 검사: TSH 0.2 mIU/L (저하)
1자궁경 검사
2자궁내막 조직 검사
3Free T4 및 T3 검사✓ 정답
4응고 인자 검사
5프로락틴 검사
해설
TSH가 저하된 경우, 갑상선 기능 항진증을 의심해야 하며, 이는 비정상 자궁 출혈(AUB-E)의 원인이 될 수 있다. Free T4 및 T3 검사를 통해 확진한다.
Case Analysis
38세 여성 환자가 심한 월경과다(Menorrhagia)를 주소로 내원했습니다. 초음파에서 구조적 원인인 자궁 근종(Myoma)이나 선근증(Adenomyosis)이 배제되었습니다. 혈액 검사에서 갑상선자극호르몬(TSH)이 0.2 mIU/L로 저하되어 있습니다. 이는 갑상선 기능 항진증(Hyperthyroidism)을 시사하는 소견입니다. 갑상선 기능 항진증은 비정상 자궁 출혈(AUB, Abnormal Uterine Bleeding)의 내분비성 원인(AUB-E)으로 잘 알려져 있으며, 갑상선 호르몬의 증가가 성선자극호르몬(GnRH) 분비와 성호르몬 대사에 영향을 미쳐 배란 장애와 월경 이상을 유발할 수 있습니다. 따라서, TSH 저하를 확인한 후에는 진단을 확정하고 중증도를 평가하기 위해 Free T4 및 T3 검사가 필수적인 다음 단계입니다.
Prof's Note
비정상 자궁 출혈(AUB)의 원인을 평가할 때는 구조적 원인(PALM: Polyp, Adenomyosis, Leiomyoma, Malignancy)과 비구조적 원인(COEIN: Coagulopathy, Ovulatory dysfunction, Endometrial, Iatrogenic, Not yet classified) 체계를 기억하세요. 본 증례는 초음파로 구조적 원인(PALM)이 배제되었고, TSH 저하라는 강력한 단서가 있어 내분비성 원인(AUB-E, Ovulatory dysfunction에 해당)을 먼저 탐색해야 합니다. TSH만으로는 갑상선 기능 항진증의 확진 및 원인 감별이 불가능합니다.
Management
갑상선 기능 항진증으로 인한 월경과다의 치료는 근본 원인인 갑상선 기능 항진증의 치료에 있습니다. Free T4/T3 검사로 확진 후, 항갑상선제(Thionamides, 예: 메티마졸(Methimazole)), 방사성 요오드 치료, 또는 갑상선 절제술 등의 적절한 치료를 시작합니다. 갑상선 기능이 정상화되면 월경 주기도 대부분 정상화됩니다. 월경과다 자체에 대한 대증 치료로는 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)나 호르몬 치료(경구 피임약 등)를 고려할 수 있으나, 반드시 근본 원인 치료와 병행해야 합니다.
Critical Warning
TSH 저하만 보고 즉시 자궁내막 조직 검사나 침습적 검사를 시행하는 것은 잘못된 접근입니다. 먼저 Free T4/T3로 갑상선 기능 항진증을 확진하고 치료 반응을 관찰해야 합니다. 치료 후에도 출혈이 지속될 때에만 다른 원인(예: 자궁내막 병변)을 탐색하는 검사를 고려합니다. 또한, 가임기 여성에서 항갑상선제 사용 시 태아 기형(특히 메티마졸) 가능성을 고려해야 합니다.
TSH — 갑상선자극호르몬(Thyroid Stimulating Hormone). 뇌하수체 전엽에서 분비되며, 갑상선 호르몬(T3, T4) 분비를 조절합니다. 1차성 갑상선 기능 항진증에서는 TSH가 억제되어 저하되고, 1차성 갑상선 기능 저하증에서는 상승합니다. 갑상선 기능 평가의 가장 민감한 1차 검사입니다.
Free T4 — 유리 티록신(Free Thyroxine). 단백질에 결합되지 않은 활성 형태의 T4 호르몬입니다. TSH 검사 이상 시 갑상선 기능 상태(항진증/저하증)를 확진하는 데 필수적인 검사입니다. 총 T4보다 혈중 단백질 농도(예: 갑상선결합글로불린)의 영향을 받지 않아 더 정확한 지표입니다.
비정상 자궁 출혈 — Abnormal Uterine Bleeding. 정상 월경의 빈도, 규칙성, 기간, 양 중 하나 이상에서 벗어나는 자궁 출혈을 총칭합니다. 원인은 구조적 원인(PALM)과 비구조적 원인(COEIN)으로 분류되며, 체계적인 접근이 필요합니다. 본 증례는 비구조적 원인 중 내분비 이상(AUB-E)에 해당합니다.
월경과다 — Menorrhagia. 객관적 또는 주관적으로 월경 혈액 손실량이 과도한 상태를 의미합니다. 비정상 자궁 출혈(AUB)의 한 양상입니다. 원인은 자궁 근종, 선근증, 응고 장애, 배란 장애(갑상선 기능 이상 포함), 자궁내막 용종 등 다양합니다.
갑상선 기능 항진증 — Hyperthyroidism. 갑상선 호르몬이 과다 분비되어 조직 대사가 항진된 상태입니다. 원인으로는 그레이브스병(Graves' disease)이 가장 흔합니다. 임상 증상으로는 심계항진, 체중 감소, 발한, 불안, 열불내성, 그리고 여성에서는 월경 불순이 흔히 동반됩니다.