50세 여성이 월경 주기가 불규칙해지고, 월경량이 감소하다가 최근 3개월간 출혈이 없었다. 그러다 갑자기 다량의 질 출혈이 발생하여 내원했다. V/S 정상. 경질 초음파에서 자궁과 내막에 특이 소견 없음. 혈액 검사상 FSH 수치 50 mIU/mL로 상승되었다. 이 환자의 가장 적절한 진단은?
혈액 검사: FSH 50 mIU/mL (폐경 기준 수치)
1자궁내막 용종
2자궁선근증
3난소 기능 저하에 의한 무배란성 출혈(폐경 이행기)✓ 정답
4갑상선 기능 항진증
5출혈성 질환
해설
50세의 불규칙한 월경 주기와 FSH 상승은 난소 기능 저하로 인한 폐경 이행기(Perimenopause)의 무배란성 출혈(AUB-O)을 시사한다.
Case Analysis
50세 여성으로, 불규칙한 월경 주기와 월경량 감소 후 3개월간 무월경(Amenorrhea) 상태에서 갑자기 다량의 질 출혈이 발생한 것이 주 호소입니다. V/S는 정상이며, 경질 초음파에서 자궁과 내막에 구조적 이상(용종, 근종, 악성 종양 등)이 없다는 점이 중요합니다. 혈액 검사에서 FSH 50 mIU/mL은 진단의 결정적 단서입니다. 폐경(menopause)은 FSH > 30-40 mIU/mL로 정의되며, 이 환자의 수치는 명백한 난소 기능 부전(Ovarian Insufficiency)을 나타냅니다. 폐경 이행기(Perimenopause)에는 무배란(Anovulation)이 빈번히 발생하여, 프로게스테론 분비 없이 에스트로겐에 의해 지속적으로 증식한 자궁내막이 불안정해져 돌파출혈(Breakthrough Bleeding)이 일어날 수 있습니다. 이는 교과서적으로 무배란성 기능 장애성 자궁 출혈(Anovulatory Dysfunctional Uterine Bleeding, AUB-O)에 해당합니다.
Management
1. 급성 출혈 조절: 출혈량이 많다면 고용량 경구 단상 피임약(예: 에티닐에스트라디올 35mcg + 노게스트렐 0.25mg, 1일 4회, 5-7일) 또는 경구 메드록시프로게스테론 아세테이트(10mg/일, 10-14일)를 사용하여 출혈을 멈춘 후 약을 중단하면 철수 출혈(Withdrawal Bleeding)이 발생합니다.
2. 장기 관리: 주기적인 프로게스테론 치료(예: 메드록시프로게스테론 아세테이트 10mg/일, 매월 12-14일간)를 통해 내막을 안정화시켜 예방적 출혈을 유도하고, 자궁내막 과증생/암을 예방합니다. 증상(안면홍조, 질 건조 등)이 심하면 호르몬 대체 요법(HRT)을 고려할 수 있습니다.
3. 추적 관찰: 비정형 자궁 출혈(AUB)이므로, 초음파상 내막 두께가 두꺼우거나(<5mm는 저위험) 출혈이 지속되면 진단적 자궁내막 생검(Endometrial Biopsy)을 시행하여 악성 종양을 배제해야 합니다.
Critical Warning
* 폐경기 여성의 비정형 자궁 출혈은 반드시 자궁내막암을 배제해야 합니다. FSH가 높아 폐경 이행기 진단이 명확하더라도, 초음파만으로는 내막의 미세한 이상을 놓칠 수 있습니다. 생검을 소홀히 하면 조기 진단 기회를 놓치는 치명적 실수가 될 수 있습니다.
* 지속적인 무배란 상태는 자궁내막 과증생(Endometrial Hyperplasia) 및 암의 위험 인자입니다. 프로게스테론 치료 없이 에스트로겐만 노출시키는 것은 절대 금기입니다.
FSH — 난포자극호르몬(Follicle-Stimulating Hormone). 뇌하수체 전엽에서 분비되며, 난포의 성장을 자극합니다. 난소 기능이 저하되면 음성 피드백 기전이 약화되어 FSH 수치가 상승합니다. 혈중 FSH > 30-40 mIU/mL는 폐경(난소 기능 정지)을 진단하는 주요 기준입니다.
무배란성 출혈 — Anovulatory Bleeding (AUB-O). 배란이 일어나지 않아 프로게스테론 분비가 없는 상태에서, 에스트로겐의 지속적 자극으로 증식한 자궁내막이 불안정해져 발생하는 불규칙한 자궁 출혈입니다. 사춘기 초기와 폐경 이행기에 가장 흔하게 발생합니다.
폐경 이행기 — Perimenopause. 마지막 월경(폐경)을 전후로 한 약 4년 정도의 기간으로, 난소 기능이 서서히 감소하며 호르몬 변동으로 인해 월경 불순, 안면홍조, 야간 발한 등의 증상이 나타납니다. 이 시기의 비정형 자궁 출혈은 구조적 원인을 먼저 배제한 후 무배란성 기전을 고려해야 합니다.
경질 초음파 — Transvaginal Ultrasound (TVS). 질을 통해 초음파 탐촉자를 삽입하여 자궁, 난소, 골반 내 구조물을 평가하는 영상 검사입니다. 자궁내막 두께 측정, 용종, 근종, 난소 낭종 등을 평가하는 비정형 자궁 출혈(AUB)의 1차 선별 검사입니다.
자궁내막 생검 — Endometrial Biopsy. 자궁내막 조직의 일부를 채취하여 현미경으로 검사하는 방법입니다. 폐경기 여성의 비정형 자궁 출혈에서 자궁내막암이나 과증생을 배제하기 위한 필수적인 검사입니다. Pipelle 생검이 일반적으로 시행됩니다.