비정상 자궁출혈

(1) 무엇을 비정상이라 부르는가

비정상 자궁출혈(AUB)은 주기, 기간, 양, 규칙성 가운데 하나 이상이 정상 범위를 벗어난 것이다.

주기는 24일에서 38일 사이가 정상이다.

출혈 기간은 8일을 넘지 않는다.

양은 일상에 지장을 줄 정도면 많다고 본다.

주기 간 차이가 7일을 넘으면 불규칙으로 본다.

그래서 네 축 가운데 어느 것이 벗어났는지를 먼저 적어 둔다.

① 양은 숫자보다 생활로 묻는다

환자가 말하는 양은 사람마다 기준이 다르다.

패드를 몇 시간마다 바꾸는지, 밤에 갈아야 하는지를 묻는다.

덩어리가 나오는지, 옷이나 이불에 새는지도 확인한다.

빈혈이 있으면 그 자체가 양이 많았다는 객관적 근거다.

철결핍빈혈이 확인되면 출혈량을 다시 평가한다.

(2) 임신을 가장 먼저 배제한다

가임기 여성의 출혈에서는 임신이 첫 감별이다.

임신반응검사를 먼저 하고 그다음을 생각한다.

자궁외임신은 출혈과 복통으로 오며 놓치면 생명을 위협한다.

유산과 임신융모질환도 출혈로 나타난다.

이 배제를 건너뛰면 뒤의 모든 판단이 어긋난다.

(1) 아홉 가지로 분류한다

국제산부인과연맹은 원인을 아홉 가지로 나눈다.

앞의 넷은 눈이나 영상으로 보이는 구조적 원인이다.

용종, 자궁샘근육증, 근종, 악성종양과 전암병변이 여기에 속한다.

뒤의 다섯은 구조가 아닌 원인이다.

응고장애, 배란장애, 자궁내막 자체의 문제, 의인성, 분류되지 않는 것이다.

이 아홉을 순서대로 훑으면 빠뜨리는 원인이 줄어든다.

① 나이가 확률을 크게 바꾼다

청소년기에는 배란장애가 압도적으로 많다.

초경 2년 이내에는 이 축이 아직 성숙하지 않았기 때문이다.

가임기에는 임신, 구조적 원인, 의인성이 골고루 나온다.

폐경이행기에는 배란이 불규칙해지면서 배란장애가 다시 늘어난다.

폐경 이후의 출혈은 나이 자체가 위험 신호다.

그래서 같은 증상이라도 나이에 따라 검사 순서가 달라진다.

② 출혈 양상이 원인을 좁혀 준다

주기는 규칙적인데 양만 많으면 구조적 원인이나 응고장애를 먼저 본다.

주기 자체가 들쭉날쭉하면 배란장애 쪽이다.

월경 사이에 점상으로 비치면 용종이나 자궁내장치를 생각한다.

성교 후 출혈에서는 자궁경부 병변을 빠뜨리지 않고 확인한다.

이 네 가지 양상을 나눠 물으면 검사 방향이 빨리 잡힌다.

(2) 배란장애 출혈의 기전

배란이 없으면 황체가 만들어지지 않아 프로게스테론이 나오지 않는다.

에스트로겐만 계속 작용하면 자궁내막이 두꺼워지기만 한다.

두꺼워진 내막은 지지 구조가 없어 여기저기서 무너진다.

그래서 예측할 수 없는 시점에 불규칙하게 출혈한다.

이 상태가 오래가면 자궁내막증식증으로 이어진다.

그래서 배란장애 출혈은 지금의 출혈만 멈추면 되는 문제가 아니다.

(3) 놓치기 쉬운 두 원인

청소년의 심한 월경과다에서는 응고장애를 확인한다.

폰빌레브란트병이 가장 흔하며 초경 때부터 양이 많았던 것이 단서다.

코피, 잇몸출혈, 발치 후 지연 출혈, 가족력을 함께 묻는다.

의인성 원인으로는 호르몬제, 항응고제, 자궁내장치가 있다.

복용 중인 약과 시술 시점을 출혈 시작과 맞춰 본다.

호르몬제로 인한 출혈은 처음 쓰는 1개월에서 3개월 사이에 흔하다.

약을 거르거나 불규칙하게 먹는 것도 흔한 원인이다.

(1) 기본 검사

임신반응검사와 전체혈구계산으로 시작한다.

빈혈이 있으면 철 지표를 함께 본다.

갑상선기능과 프로락틴을 확인한다.

갑상선기능저하증은 월경과다의 흔한 원인이면서 치료가 쉽다.

응고장애가 의심되면 응고검사와 폰빌레브란트인자를 낸다.

자궁경부 세포검사가 최신인지도 확인한다.

(2) 영상과 조직검사

질을 통한 초음파가 구조적 원인을 보는 첫 검사다.

내막 두께, 근종의 위치, 샘근육증 소견, 난소를 함께 본다.

내막 안의 병변이 의심되면 식염수 주입 초음파나 자궁내시경을 쓴다.

자궁내시경은 보면서 떼어 낼 수 있어 용종에 유리하다.

조직검사는 자궁내막증식증과 자궁내막암을 가려내려고 한다.

맹목 소파술은 국소 병변을 놓칠 수 있어 자궁내시경과 함께 쓴다.

① 누구에게 조직검사를 하는가

폐경 후 출혈은 원칙적으로 모두 조직검사 대상이다.

45세 이상의 비정상 자궁출혈도 조직검사를 한다.

45세 미만이어도 비만, 다낭난소증후군, 오래된 배란장애가 있으면 시행한다.

에스트로겐에 오래 노출된 상태가 판단의 축이다.

약물치료에 반응하지 않는 경우도 대상이다.

이 기준은 이 편에서 가장 자주 묻는 자리다.

② 내막 두께를 어떻게 읽는가

폐경 후 여성에서 내막이 얇으면 자궁내막암 가능성이 낮아진다.

다만 얇다고 완전히 배제되는 것은 아니라 증상이 이어지면 조직을 본다.

가임기에는 주기에 따라 두께가 달라져 기준으로 쓰기 어렵다.

그래서 두께는 폐경 후에서 쓸모가 크고 가임기에서는 참고로만 본다.

타목시펜을 쓰는 환자에서는 두께가 두꺼워 보여 해석에 주의한다.

(3) 나이별 접근

(1) 급성 출혈을 멈춘다

활력징후가 불안정하면 수액과 수혈을 먼저 하고 원인은 그다음이다.

고용량 에스트로겐을 정맥으로 주어 내막을 빠르게 안정시킨다.

먹을 수 있으면 복합경구피임약을 고용량으로 시작해 줄여 간다.

트라넥삼산은 섬유소 용해를 막아 출혈량을 줄인다.

약으로 멈추지 않으면 자궁내시경이나 소파술로 처치한다.

멈춘 뒤에는 재발을 막는 유지 치료로 이어 가는 것이 원칙이다.

(2) 만성 출혈의 유지 치료

프로게스틴 방출 자궁내장치가 월경량을 가장 크게 줄인다.

피임이 함께 필요하고 자궁을 보존하려는 환자에게 좋은 선택이다.

복합경구피임약은 주기를 규칙적으로 만들고 양도 줄인다.

주기적 프로게스틴은 배란장애 출혈에서 내막을 정리해 준다.

심혈관 위험으로 복합제를 못 쓰거나 내막이 이미 증식기이면 이쪽을 고른다.

비스테로이드 소염제는 출혈량을 30~50% 줄이며 월경 기간에만 쓴다.

호르몬을 쓰지 못하는 환자에게 이 둘이 대안이 된다.

① 수술은 언제 생각하는가

약물치료가 실패했고 임신 계획이 없을 때 고려한다.

자궁내막절제술은 자궁을 남기지만 이후 임신을 계획할 수 없다.

근종이나 용종이 원인이면 그 병변만 제거한다.

자궁절제술은 확실하지만 마지막 수단으로 둔다.

수술 전에 악성이 아님을 조직으로 확인해 둔다.

(3) 자주 걸리는 함정 여섯

첫째, 임신반응검사를 건너뛰는 것이다.

둘째, 폐경 후 출혈을 위축성 변화로만 설명하고 조직검사를 미루는 것이다.

셋째, 청소년의 심한 월경과다에서 응고장애를 확인하지 않는 것이다.

넷째, 급성 출혈을 멈춘 뒤 유지 치료 없이 보내는 것이다.

다섯째, 빈혈을 확인하고도 철분 보충을 하지 않는 것이다.

여섯째, 복용 중인 약과 자궁내장치를 묻지 않는 것이다.

(4) 어디로 이어지는가

월경통이 함께 심하면 part6 월경통으로 간다.

월경이 없거나 드물면 part9 무월경으로 간다.

배란장애가 오래됐으면 part7 다낭난소증후군을 확인한다.

조직에서 증식증이 나오면 part17 자궁내막증식증으로 간다.

구조적 원인이 확인되면 part13 자궁샘근육증과 part14 자궁 근종에서 다룬다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(부인과) · 대한산부인과학회 진료지침 · 표준 산부인과학 교과