18세 여성이 1주 전부터 갑자기 발생한 다량의 질출혈(Acute AUB)로 내원했다. Hgb 8.5g/dL, V/S 안정적. 초음파 정상. 고용량 에스트로겐 정맥 주사로 출혈이 조절되었다. 퇴원 후 재발 방지를 위한 장기 관리(maintenance)로 가장 적절한 것은?

급성기 출혈(AUB-O)이 조절된 후에는, 자궁내막을 안정화시키고 규칙적인 주기를 확립하기 위해 복합 경구 피임약(COC)이나 주기적 프로게스틴을 투여하여 재발을 방지해야 합니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 급성 비정상 자궁 출혈(Acute Abnormal Uterine Bleeding, AUB)을 보이는 청소년 여성입니다. 핵심! 청소년 AUB의 가장 흔한 원인은 무배란성 출혈(AUB-O, Anovulatory Bleeding)입니다. 이는 성숙되지 않은 시상하부-뇌하수체-난소 축(Hypothalamic-Pituitary-Ovarian axis)으로 인해 배란이 일어나지 않고, 프로게스테론(Progesterone)이 분비되지 않아 자궁내막이 지속적으로 증식하다가 불안정하게 탈락하면서 발생하는 출혈이죠.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 18세 청소년, 급성 다량 질출혈, 초음파 정상, 고용량 에스트로겐(Estrgen) 정맥 주사로 조절됨 → 이 모든 소견은 무배란성 출혈의 전형적인 양상입니다. 초음파가 정상이라는 것은 구조적 원인(예: 용종, 근종)이나 임신 관련 출혈을 배제할 수 있습니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 급성 출혈을 에스트로겐으로 조절한 후, 장기 관리의 목표는 자궁내막을 안정화시키고 규칙적인 월경 주기를 유도하여 재출혈을 방지하는 것입니다. 이를 위해 프로게스테론의 작용이 필수적입니다. 복합 경구 피임약(COC)은 에스트로겐과 프로게스틴을 함께 제공하여 내막을 얇고 안정적으로 유지합니다. 또는 주기적 프로게스틴(예: 월경 주기 후반 10-14일간 투여)만으로도 무배란 주기에 프로게스테론을 보충하여 내막을 조직화된 방식으로 탈락시킬 수 있습니다. 이 두 방법이 청소년 AUB-O의 표준 장기 관리법입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① 감별 포인트! NSAIDs는 월경과다증(Dysmenorrhea)이나 월경통이 동반된 경우 증상 완화에 도움이 되지만, 무배란성 출혈의 근본적인 병태생리를 교정하지는 못합니다. 주된 치료법이 아닙니다.
③ 자궁경하 소파술은 급성 중증 출혈에서 출혈을 즉시 멈추기 위한 치료적 조치이거나, 조직 검사를 위해 시행합니다. 이 환자는 이미 출혈이 조절되었고, 청소년에서는 구조적 병변이 드물어 장기 관리법으로는 부적절합니다.
④ 철분제는 빈혈을 교정하기 위한 보조 치료입니다. 출혈의 원인을 치료하지 않으면 재발할 수 있어 단독 장기 관리법이 될 수 없습니다.
⑤ GnRH 작용제는 자궁내막증이나 중증 근종 등에 사용되며, 장기간 사용 시 골밀도 감소 등의 부작용이 큽니다. 단순 무배란성 출혈의 1차 치료로는 사용되지 않습니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):
1. 급성기: 혈역학적 불안정 시 수액/수혈 → 고용량 에스트로겐 정맥 주사 또는 고용량 COC로 급성 출혈 조절.
2. 장기 관리 (Maintenance): 출혈 조절 후, 최소 3-6개월간 COC 또는 주기적 프로게스틴 투여로 내막 안정화 및 주기 조절.
3. 철분 보충: 동반된 철결핍성 빈혈 교정.
4. 교육: 정상 월경 주기에 대한 교육 및 지속적인 추적 관찰.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 18세 여성, 1주간 지속된 다량의 질출혈로 내원. 혈색소(Hgb) 8.5 g/dL (중등도 빈혈). 활력 징후(V/S) 안정적. 초음파상 자궁 및 난소 정상.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 가장 먼저: 임신 테스트(β-hCG)로 임신 관련 출혈(유산, 자궁외임신)을 반드시 배제.
2. 필수 검사: 완전혈구계산(CBC), 응고 검사(혈소판, PT/aPTT)로 응고장애(예: von Willebrand disease) 평가. 청소년 중증 AUB에서는 응고장애가 흔한 원인 중 하나입니다.
3. 영상 검사: 골반 초음파로 구조적 이상(근종, 용종) 평가. 본 증례에서는 정상.
4. 갑상선 기능 검사 등: 다른 내분비 이상 평가.

치료 계획 (Management Plan):
- 급성기: 고용량 에스트로겐 정맥 주사(Conjugated equine estrogen) 또는 고용량 COC(하루 3-4알)로 시작해 출혈이 멈추면 서서히 감량.
- 장기 관리: COC(예: 20-35 mcg 에스트로겐 함유 제제)를 매일 1알씩 최소 3-6개월 복용 유도. 또는 메드록시프로게스테론 아세테이트(Medroxyprogesterone acetate) 10mg을 월경 주기 16일부터 25일까지(10일간) 매일 복용.
- 철분 보충: Ferrous sulfate 325mg (철 65mg) 하루 1-3회 복용.

주의사항 (Contraindications & Warning):
- COC 시작 전 혈전증(Thrombosis) 위험 인자(흡연, 편두통 with aura, 과거 혈전증 병력 등)를 반드시 평가.
- 프로게스틴 단독 요법은 내막 증식을 억제하지만 배란을 유도하지는 않습니다. 임신을 원하는 경우 배란 유도를 위한 다른 치료(예: 클로미펜)가 필요할 수 있습니다.

레지던트 선배의 팁 "청소년 AUB에서 '초음파 정상'이라는 키워드는 구조적 문제보다 무배란을 강력히 시사하는 힌트입니다. 급성 출혈을 에스트로겐으로 잡았다면, 그 다음 단계는 프로게스틴으로 주기를 안정시키는 거예요. COC가 가장 흔한 선택지지만, 에스트로겐 금기 환자나 편두통이 있는 환자에게는 프로게스틴 단독 요법이 대안이 됩니다. '장기 관리'라는 말에 주의하세요, 급성 치료법(소파술)이 오답으로 나오는 함정입니다!"