49세 폐경 이행기 여성이 3개월간 무월경 후 15일간 지속되는 출혈로 내원했다. V/S 안정적. 경질 초음파 상 5cm 자궁근종(근층 내)이 있으나, 자궁내막 두께는 6mm로 정상 범위이다. 이 환자의 AUB의 가장 가능성이 높은 원인은?

폐경 이행기에는 난소 기능 저하로 배란이 불규칙해져(AUB-O), 수개월간 무월경(에스트로겐 자극) 후 파탄성 출혈이 발생하는 것이 AUB의 가장 흔한 원인입니다. 근종이 있더라도 AUB-O가 주된 원인일 수 있습니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 폐경 이행기(Perimenopausal period) 여성으로, 3개월간 무월경 후 15일간 지속되는 출혈을 주소로 내원했습니다. 비정상 자궁 출혈(Abnormal Uterine Bleeding, AUB)의 원인을 PALM-COEIN 분류로 접근해야 합니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 핵심 소견은 폐경 이행기라는 시기와 무월경 후 장기간 출혈입니다. 이는 난소 기능이 저하되면서 배란이 불규칙해지거나 무배란(Anovulation)이 발생하는 전형적인 패턴입니다. 무배란 시 프로게스테론(Progesterone) 분비가 없어 자궁내막이 지속적으로 증식하다가 불안정해져서 파탄성 출혈(Breakthrough Bleeding)이 발생합니다. 경질 초음파에서 자궁내막 두께가 6mm로 정상이며, 근층 내 근종은 출혈의 직접적 원인이 될 가능성이 낮습니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 정답은 ② AUB-O (배란 장애 Ovulatory Dysfunction)입니다. 폐경 이행기 AUB의 가장 흔한 원인은 호르몬 불균형에 의한 배란 장애입니다. 난포기(Follicular phase)가 길어지면서 에스트로겐(Estrogen)에 의한 자궁내막 증식이 장기간 지속되다가, 결국 혈관 구조가 불안정해지며 출혈이 발생하는 기전입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
• 감별 포인트! ① AUB-L (Leiomyoma, 자궁근종): 근층 내 근종(Intramural myoma)은 출혈을 유발할 수 있지만, 이 경우 자궁내막 두께가 정상이고 폐경 이행기라는 강력한 임상적 맥락이 있으므로 1차 원인으로 보기 어렵습니다. 점막하 근종(Submucosal myoma)이었다면 더 고려해볼 만합니다.
• ③ AUB-M (Malignancy, 자궁내막암): 폐경 이행기는 자궁내막암 위험군이지만, 자궁내막 두께 6mm는 암을 강력히 시사하지 않습니다 (일반적으로 >4-5mm 이상에서 생검 고려).
• ④ AUB-C (Coagulopathy, 혈액응고장애): 특별한 병력(잇몸 출혈, 타박상 등)이 제시되지 않았습니다.
• ⑤ AUB-I (Iatrogenic, 의인성): 호르몬 제제 복용 등 관련 병력이 언급되지 않았습니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 1. 임상 평가 및 초음파로 구조적 병변(PALM) 배제 → 2. 배란 장애(AUB-O)로 진단 → 3. 치료: 호르몬 요법(경구 피임약, 프로게스틴 등)으로 주기를 조절하고 과다 출혈을 조절. 4. 자궁내막 생검(Endometrial biopsy) 적응증: 45세 이상, 장기간 무배란, 비만 등 위험인자가 있는 경우 고려 (이 경우 폐경 이행기로 적응증에 해당할 수 있음).

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 49세, 여성. 폐경 이행기. CC: 3개월 무월경 후 15일간 지속되는 질 출혈. V/S 안정적. 과거력 특이사항 없음.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 가장 먼저 할 검사: 경질 초음파(Transvaginal ultrasound) - 구조적 이상(PALM) 및 자궁내막 두께 평가. (문제에서 이미 시행됨)
2. 확진/추가 검사: 자궁내막 생검 - 폐경 이행기 여성에서 비정상 출혈 시 악성 종양 배제를 위해 권고됨. 혈액 검사(CBC, 철분, TSH, 응고검사) - 빈혈 평가 및 다른 원인(AUB-C, AUB-O 갑상선 이상) 배제.
치료 계획 (Management Plan): AUB-O로 진단 시, 1차 치료는 호르몬 치료(Hormonal therapy)입니다. 경구 피임약(Combined oral contraceptive pill) 또는 순환적 프로게스틴(Cyclic progestin)으로 출혈 조절 및 주기 규칙화. 빈혈이 동반된 경우 철분 보충.
주의사항 (Contraindications & Warning): 호르몬 치료 전 반드시 혈전증(Thrombosis) 위험인자(흡연, 고혈압 등) 평가. 갑작스러운 통증이나 대량 출혈 시 응급 평가 필요.