68세 여성이 폐경 후 호르몬 대체 요법(HRT)을 받지 않고 있으며, 3개월 전부터 질 건조증과 함께 성교 시 소량의 출혈(PCB)이 발생하여 내원했다. V/S 정상. 질경 검사 소견은 아래와 같다. 가장 가능성이 높은 출혈의 원인은?

폐경 후 에스트로겐 결핍은 질 점막과 자궁경부의 위축(atrophy)을 유발합니다. 점막이 얇아지고 건조해져 작은 마찰(성교 등)에도 쉽게 출혈할 수 있으며, 이는 PMB의 가장 흔한 원인 중 하나입니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 폐경 후 여성으로, 호르몬 대체 요법을 받지 않고 있으며, 성교 후 출혈(Postcoital Bleeding, PCB)을 주소로 내원했습니다. 핵심 단서는 질경 검사 소견입니다: 질 점막이 창백하고 얇으며(pale, thin), 점상 출혈(petechiae)이 관찰되고 자궁경부가 위축되어 있습니다. 이는 전형적인 에스트로겐 결핍에 의한 변화입니다.

진단: 이러한 소견은 위축성 질염/자궁경부염(Atrophic vaginitis/cervicitis)을 가장 강력하게 시사합니다. 폐경 후 에스트로겐 수치 저하는 질과 자궁경부의 상피를 얇고 취약하게 만들어, 성교와 같은 경미한 외상에도 쉽게 출혈하게 만듭니다. 이는 폐경 후 출혈(Postmenopausal Bleeding, PMB)의 가장 흔한 양성 원인 중 하나입니다.

정답 근거: 문제에서 주어진 모든 정보(폐경 후 상태, HRT 무투여, PCB, 질경 소견)가 하나의 방향, 즉 에스트로겐 결핍성 위축을 가리키고 있습니다. Pathognomonic!이라 할 수 있는 "창백하고 얇은 점막"과 "점상 출혈" 소견이 결정적입니다. AUB(비정상 자궁출혈) 분류에서 이는 AUB-A (위축성)에 해당합니다.

오답 분석:
① 감별 포인트! AUB-M (자궁내막암): PMB에서 반드시 배제해야 할 가장 중요한 악성 원인입니다. 하지만, 자궁내막암은 질경 검사에서 직접 보이지 않으며, 보통 자궁경부가 위축되지 않고, 출혈이 성교와 무관하게 자발적으로 발생할 가능성이 높습니다. 이 환자의 소견과는 맞지 않습니다.
② 감별 포인트! AUB-M (자궁경부암): PCB의 중요한 원인이지만, 질경 검사에서 자궁경부에 궤양, 종괴, 또는 불규칙한 출혈 병변이 관찰되어야 합니다. 문제에서는 "자궁경부는 위축됨"이라고만 기술되어 있어 암의 징후가 없습니다.
③ AUB-P (용종): 자궁경부 용종은 PCB를 일으킬 수 있으나, 질경 검사에서 자궁경부에 붉은색의 매끄러운 종괴가 관찰되어야 합니다. 이 경우에도 점막의 전반적인 위축 소견은 설명되지 않습니다.
⑤ AUB-E (만성 자궁내막염): 비교적 드문 원인이며, 통증이나 악취를 동반한 분비물 등 다른 증상이 동반될 수 있습니다. 질경 검사로 진단할 수 없으며, 주로 자궁내막 생검으로 진단됩니다. 전형적인 위축 소견과는 무관합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 68세 폐경 후 여성, HRT 무투여. 주소: 성교 후 소량 출혈(PCB) 및 질 건조감 3개월.
진단적 접근:
1. 첫 번째 단계 (필수): 상세한 병력 청취 및 질경 검사(Pelvic exam with speculum)로 점막 상태를 직접 확인합니다. (본 문제의 상황)
2. 두 번째 단계 (PMB 평가의 표준): 위축성 소견이 명확하더라도, PMB가 있는 모든 환자에서 자궁내막암을 배제해야 합니다. 따라서 경질초음파(Transvaginal US)를 시행하여 자궁내막 두께(Endometrial thickness)를 측정합니다. 두께가 4mm 미만이면 악성 가능성이 매우 낮아 추가 검사 없이 경과 관찰할 수 있습니다.
3. 세 번째 단계 (필요 시): 초음파에서 자궁내막 두께가 4mm 이상이거나, 출혈이 지속되면 자궁내막 생검(Endometrial biopsy)을 시행합니다.
치료 계획:
- 진단이 위축성 질염/자궁경부염으로 확인되면, 국소 에스트로겐 치료(Topical estrogen therapy)가 1차 치료입니다. (예: 에스트리올 크림, 질정). 이는 전신적 영향이 적으면서 점막을 두껍게 하고 혈류를 개선하여 증상을 호전시킵니다.
- 환자 교육: 성교 시 윤활제 사용의 중요성을 설명합니다.
주의사항: HRT를 받지 않는 폐경 후 여성의 PMB는 자궁내막암이 배제될 때까지는 암으로 간주하고 평가해야 합니다. 위축성 변화가 흔한 원인이지만, 그것이 암을 배제하는 근거는 되지 않습니다.