복합 경구 피임약(COC)에 포함된 에스트로겐은 혈전색전증(VTE)의 위험을 높이므로, DVT 병력이 있는 환자에게는 금기입니다. TXA도 이론적 위험은 있으나 금기는 아니며, LNG-IUD는 전신 영향이 미미하여 사용 가능합니다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 월경과다(HMB)와 점막하 근종(Submucosal myoma, Type 1)이 있으며, 최근 심부정맥 혈전증(DVT) 병력이 있습니다. 핵심은 혈전 위험이 높은 환자에서 안전한 약물 치료를 선택하는 것입니다.
감별 포인트! 복합 경구 피임약(COC)은 에스트로겐 성분이 혈전 생성 위험을 현저히 증가시키므로, 활동성 혈전증이나 최근(보통 3-6개월 이내) 혈전증 병력이 있는 환자에게는 절대적 금기입니다. 따라서 이 환자에게는 사용할 수 없습니다.
반면, 다른 선택지들은 다음과 같은 이유로 상대적으로 안전하거나 사용 가능합니다.
- Tranexamic acid (TXA): 항섬유소용해제로, 혈전 위험을 이론적으로 증가시킬 수 있으나, 단기간 월경기간 중 사용하는 용법에서는 금기사항이 아니며, DVT 병력이 있어도 사용 가능합니다(주의는 필요).
- NSAIDs (Mefenamic acid): 프로스타글란딘 합성 억제를 통해 월경량을 줄이고 통증을 완화합니다. 혈전 위험 증가와 직접적인 연관성은 없습니다.
- 레보노르게스트렐 자궁 내 장치 (LNG-IUD): 자궁 내에 국소적으로 작용하여 월경량을 현저히 감소시키며, 전신 호르몬 농도는 매우 낮아 혈전 위험을 증가시키지 않습니다. DVT 병력이 있는 환자에게도 1차 치료 옵션으로 권장됩니다.
- Goserelin (GnRH agonist): 일시적 가역적 난소 기능 억제로 에스트로겐 수치를 낮춰 근종을 축소시키고 월경을 멈춥니다. 에스트로겐을 추가하지 않으므로 혈전 위험 증가와 직접 관련되지 않습니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 33세 여성, 월경과다(HMB) 주소. 최근 DVT 병력(1개월 전) 및 초음파상 Type 1 점막하 근종(3cm) 확인.
진단적 접근: AUB(비정상 자궁 출혈)의 원인을 구조적 원인(PALM)과 비구조적 원인(COEIN)으로 구분합니다. 이 환자는 구조적 원인인 근종(Leiomyoma, AUB-L)이 확인되었습니다. DVT 병력은 약물 치료 선택에 가장 중요한 과거력입니다.
치료 계획:
1. 1차 약물 치료: 혈전 위험이 없을 경우 COC, LNG-IUD, TXA, NSAIDs 등이 옵션이나, 본 환자에겐 LNG-IUD가 가장 안전하고 효과적인 1차 선택입니다.
2. 수술적 치료: 약물 치료에 반응하지 않거나 근종 자체를 제거하려면 자궁경 근종 절제술(Hysteroscopic Myomectomy)을 고려합니다.
주의사항: DVT 병력이 있는 환자에게 에스트로겐 함유 약물(COC, 경피 패치, 질 링)은 절대 투여해서는 안 됩니다. 또한, TXA 투여 시 두통, 시각 장애 등이 나타나면 즉시 중단해야 합니다.
레지던트 선배의 팁
"이 문제는 '금기'를 물었기 때문에 정답이 명확해요. DVT 병력 = 에스트로겐 금기, 이 공식은 꼭 외우세요. LNG-IUD는 전신 영향이 거의 없는 '국소 호르몬 치료'라서 혈전 위험 환자에게 안전한 최고의 옵션이에요. 임신을 원하지 않는 대부분의 HMB 환자에게 LNG-IUD를 먼저 떠올리세요!"
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.