45세 경산부가 1년 전부터 월경량이 급격히 늘고(HMB), 월경통이 매우 심해졌다(severe dysmenorrhea). 내진 상 자궁이 전체적으로 부드럽고(boggy) 균일하게 커져 있으며(globular enlargement) 압통이 있다. 경질 초음파 소견은 아래와 같다. 가장 의심되는 진단은?
KMLE 핵심 해설
이 환자는 45세 경산부로, 월경과다(HMB)와 심한 월경통(dysmenorrhea)을 주소로 내원했습니다. 내진에서 자궁이 전체적으로 부드럽고(boggy), 균일하게 커져 있으며(globular enlargement), 압통이 있습니다. 경질 초음파에서는 자궁 근층의 비대칭적 비후, 불분명한 자궁내막-근층 경계, 근층 내 낭성 음영이 관찰됩니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 이 임상 양상은 자궁선근증(Adenomyosis, AUB-A)을 가장 강력하게 시사합니다. 핵심은 "boggy, globular enlargement"라는 내진 소견과 초음파에서 보이는 "근층 내 낭성 음영"입니다. 이 낭성 음영은 자궁내막 조직이 근층 내로 함입되면서 생기는 작은 낭종에 해당하며, 자궁선근증의 특징적인 초음파 소견입니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 자궁선근증은 자궁내막의 기질과 선 조직이 자궁근층 내로 비정상적으로 침윤하는 질환입니다. 이로 인해 자궁이 전체적으로 커지고(boggy, globular), 월경 시 침윤된 내막 조직에도 출혈과 염증이 발생해 심한 월경통과 과다 출혈을 유발합니다. 초음파에서 내막-근층 경계가 불분명해지는 것도 이 침윤 현상 때문입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
• 감별 포인트!자궁근종(AUB-L): 초음파에서 경계가 분명한 고에코성의 단단한 종괴로 보입니다. 내진 소견도 '불규칙하게' 또는 '국소적으로' 커지고 딱딱한 느낌이 주로 나타납니다. 본 증례의 '균일하게 부드럽게 커짐'과는 다릅니다.
• 자궁내막 용종: 주로 무증상이거나 불규칙 출혈을 일으키며, 월경통은 심하지 않은 경우가 많습니다. 초음파에서 자궁강 내에 경계가 좋은 종괴로 보입니다.
• 만성 골반염(PID): 통증이 월경 주기와 무관하게 지속될 수 있으며, 발열, 자궁 압통, 자궁부속기 압통이 동반됩니다. 자궁의 특징적인 globular enlargement는 보기 드뭅니다.
• 자궁내막증(Endometriosis): 심한 월경통과 골반통을 유발하지만, 병변이 자궁 밖(난소, 장막 등)에 위치합니다. 따라서 자궁 자체의 크기나 모양에는 큰 변화를 주지 않습니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례 (Patient Presentation): 45세 여성, 1년간 진행된 월경과다 및 심한 월경통. 내진: Boggy하고 Globular하게 커진 자궁, 압통 양성.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 1차 검사: 경질 초음파(Transvaginal US)가 진단의 1선입니다. 자궁근층의 비대칭적 비후, 불분명한 내막-근층 경계, 근층 내 낭성 음영(작은 저에코성 영역)을 확인합니다.2. 확진 검사: 초음파로 진단이 명확하지 않을 경우, 자기공명영상(MRI)이 가장 정확한 영상 검사입니다. MRI는 자궁근층 내의 내막 침윤을 매우 선명하게 보여줍니다. 최종 확진은 자궁절제술 후 병리조직학적 검사에서 이루어지지만, 대부분 영상 소견으로 임상 진단합니다.
치료 계획 (Management Plan):
• 1차 약물 치료: 증상 조절을 위해 호르몬 치료가 우선입니다. 레보노르게스트렐 방출 자궁내 장치(LNG-IUD)가 월경과다와 통증 모두에 효과적이며 1차 선택입니다. 경구 피임약이나 프로게스테론 제제도 사용됩니다.• 수술적 치료: 약물 치료에 실패하거나 증상이 심한 경우 고려합니다. 가임력을 보존하려면 자궁선근증 절제술을, 가임력 보존이 필요 없으면 자궁절제술이 최종 치료법입니다.
주의사항 (Contraindications & Warning): LNG-IUD 삽입 전 반드시 자궁강의 형태와 크기를 초음파로 확인해야 합니다. 심하게 커진 자궁에서는 삽입 실패나 탈락 위험이 높을 수 있습니다.