비정상 자궁출혈 환자에서 자궁강 내 병변(예: 용종, 점막하 근종)을 더 명확히 보기 위해 경질 초음파와 함께 시행하는 검사는?

식염수 주입 자궁초음파(SIS 또는 Hysterosonography)는 자궁강 내에 식염수를 주입하여 자궁내막을 팽창시켜, 일반 TVUS에서 놓치기 쉬운 작은 용종이나 점막하 근종을 명확하게 평가할 수 있습니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 비정상 자궁출혈(AUB)을 주소로 내원했으며, 경질 초음파(Transvaginal Ultrasound, TVUS)에서 자궁강 내 병변(용종, 점막하 근종)이 의심되는 상황입니다. 핵심은 "더 명확히 보기 위해"라는 표현입니다. TVUS는 1차 선별 검사로 우수하지만, 자궁내막의 접힘 부분이나 작은 병변은 놓칠 수 있습니다. 이때 식염수 주입 자궁초음파(Saline Infusion Sonohysterography, SIS)가 표준적인 다음 단계 검사입니다. 자궁강 내에 무균 식염수를 주입하여 내막을 팽창시키면, 내막과 병변의 경계가 선명해져 점막하 근종(Submucosal Myoma)이나 자궁내막 용종(Endometrial Polyp)의 크기, 위치, 기저부의 넓이를 정확히 평가할 수 있습니다. 이는 수술적 치료(예: 자궁경 절제술) 계획을 세우는 데 결정적인 정보를 제공합니다.

정답 근거 및 기전: SIS는 비침습적이면서도 자궁강 내 구조를 명확히 시각화하는 최적의 검사입니다. 병태생리적으로, 자궁강 내 병변은 출혈의 원인이 될 수 있으며, SIS는 이러한 병변을 Pathognomonic!하게 보여주는 검사로, 자궁내막 생검(endometrial biopsy)보다 더 정확한 국소 진단이 가능합니다.

오답 분석:
① 감별 포인트! 도플러 초음파: 혈류를 평가하는 데 유용하지만(예: 종양의 혈관화 확인), 자궁강 내 병변의 형태를 "더 명확히" 보기 위한 목적에는 부적합합니다.
② 3D 초음파: 자궁의 입체적 구조를 보여주지만, SIS만큼 자궁강 내부의 미세한 병변을 명확히 구분하지는 못합니다. 보조적 수단입니다.
④ 자궁난관 조영술(HSG): 주로 난관 개통성 평가와 자궁강 내 변형을 보는 데 사용되지만, 조영제가 점막하 근종과 용종을 구분하기 어렵게 만들 수 있으며, SIS에 비해 특이도가 낮습니다.
⑤ 복부 초음파: 자궁 및 골반 장기의 전반적인 크기와 모양을 보지만, 경질 초음파보다 해상도가 낮아 자궁강 내 미세 병변 평가에는 적합하지 않습니다.

핵심 알고리즘 비정상 자궁출혈(AUB) 환자 → 1단계: 경질 초음파(TVUS) 시행 → 자궁강 내 병변(용종/점막하 근종) 의심 → 2단계: 식염수 주입 자궁초음파(SIS)로 확진 및 정확한 평가 → 3단계: 평가 결과에 따른 치료(관찰, 자궁경 절제술, 호르몬 치료 등) 결정.

감별 진단 table

검사	주요 용도	비정상 자궁출혈에서의 역할
경질 초음파(TVUS)	자궁, 난소, 골반 구조의 1차 선별 검사	자궁내막 두께 측정, 큰 근종/낭종 발견
식염수 주입 자궁초음파(SIS)	자궁강 내 병변(용종, 점막하 근종) 평가	TVUS로 불명확한 자궁강 내 병변 확진
자궁경(Hysteroscopy)	자궁강 내 직접 시진 및 조직 검사/치료	SIS로 발견된 병변의 확진 및 동시 치료(금표준)
자궁난관 조영술(HSG)	난관 개통성, 자궁강 변형 평가	불임 평가 시 주로 사용, AUB 평가는 2선

KMLE 족보 암기법 "식욕이 생겨서 자궁 속이 보인다" → 식염수 주입 자궁초음파로 자궁 속(강 내)을 본다!
TVUS로 안 보일 때 → SIS (Saline Infusion Sonohysterography)를 떠올리세요.

최신 가이드라인 변화 과거에는 진단적 자궁경이 SIS보다 우선되었으나, 현재는 비침습적이고 비용 효율적인 SIS가 자궁강 내 병변 평가를 위한 선택 검사(procedure of choice)로 권고됩니다. 자궁경은 SIS 이후 치료적 목적(병변 제거)으로 시행하는 경우가 많습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 45세 여성, 지난 3개월 간 월경과 무관한 불규칙한 질출혈과 월경 과다를 호소합니다. 과거력 특이사항 없음. 신체검진상 복부 압통 없음. 내진상 자궁 크기 정상.

진단적 접근: 1. 초기 평가: 임신 검사(β-hCG), 완전혈구계산(CBC), 갑상선 기능 검사(TSH) 등 호르몬/전신적 원인 배제. 2. 영상의학 검사: 첫 번째 영상 검사로 경질 초음파(TVUS) 시행. 자궁내막 두께가 15mm로 두껍고(폐경 전 여성 기준 정상은 다양하나, 출혈 있으면 평가 필요), 자궁강 내에 불규칙한 에코가 관찰됨. 3. 확진 검사: TVUS 소견이 비정상적이므로, 식염수 주입 자궁초음파(SIS)를 시행하여 자궁강 내 용종 또는 점막하 근종 유무를 명확히 확인. 4. 조직 검사: SIS에서 병변이 확인되면, 진단적 자궁경 및 생검을 통해 최종 조직학적 진단을 내리고, 필요시 동시에 병변을 제거할 수 있습니다.

치료 계획: - SIS에서 점막하 근종이 확인되면: 호르몬 치료(GnRH agonist)로 일시적 크기 감소 후, 자궁경 근종 절제술(Hysteroscopic Myomectomy) 고려. - 자궁내막 용종이 확인되면: 자궁경 용종 절제술(Hysteroscopic Polypectomy) 시행. - 병변이 없고 내막만 두꺼울 경우: 자궁내막 생검(Endometrial Biopsy)을 통해 내막 과형성 또는 악성 종양 배제.

주의사항: SIS 시행 전 반드시 임신 가능성을 배제해야 합니다(활동성 골반 감염 시 금기). 검사 후 일시적인 경련성 통증이나 혈성 분비물이 있을 수 있음을 환자에게 설명합니다.

레지던트 선배의 팁 "TVUS와 SIS는 찰떡궁합이에요. TVUS로 '뭔가 이상한데?' 싶으면 SIS로 '정확히 뭐가 문제인지' 본다고 생각하세요. HSG는 난관 보는 검사라는 점을 명심하면 오답을 쉽게 걸러낼 수 있어요. AUB 알고리즘에서 SIS의 위치는 매우 확고하니까, '자궁강 내 병변 평가'라는 키워드가 보이면 바로 SIS를 떠올리세요!"