70세 남성이 3개월간 지속된 황달과 체중 감소로 내원하였다. 통증은 없으며, 최근 대변 색이 회백색으로 변했다. V/S: 혈압 120/75 mmHg, 맥박 80회/분, 체온 36.9℃. 공막 황달과 우상복부 종괴가 촉지된다. 혈액검사 및 복부 CT는 아래와 같다. 위 환자의 진단으로 가장 가능성이 높은 것은?

무통성 황달, 체중 감소, 담낭 촉지(Courvoisier sign), CA19-9 상승, 췌두부 종괴와 double duct sign은 췌장암을 강력히 시사한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 무통성 황달, 체중 감소, Courvoisier 징후(무통성 황달 + 확장된 담낭 촉지), 그리고 Pathognomonic!인 Double Duct Sign(총담관과 췌관의 동시 확장)을 보입니다. 혈액 검사는 폐쇄성 황달 패턴(직접 빌리루빈 상승, ALP 현저 상승)을 보이며, 종양 표지자 CA19-9가 1,250 U/mL로 현저히 상승했습니다. 복부 CT에서 췌두부 종괴가 확인되었습니다. 이러한 모든 소견은 췌장암(Pancreatic Cancer), 특히 췌두부암을 지극히 시사합니다.

정답 근거 및 기전: 핵심! 췌두부에 생긴 암은 총담관을 압박하여 폐쇄성 황달을 일으킵니다. 이로 인해 담관과 췌관이 모두 확장되는 Double Duct Sign이 나타납니다. CA19-9는 췌장암의 가장 중요한 종양 표지자이며, 높은 수치는 진단적 가치를 높입니다. 무통성 황달과 Courvoisier 징후는 췌두부암의 전형적인 임상상입니다.

오답 분석:
감별 포인트! ① 급성 담관염(Acute Cholangitis): 심한 우상복부 통증, 발열, 오한이 동반되는 것이 일반적이며, 이 환자에게는 해당 소견이 없습니다.
감별 포인트! ② 담관암(Cholangiocarcinoma): 담관 자체에서 발생하는 암으로, 이 경우에도 무통성 황달과 담관 확장을 보일 수 있습니다. 그러나 CT에서 췌두부 종괴가 명확히 보이고 Double Duct Sign이 더욱 췌장암에 특이적입니다. 담관암은 주로 간문부(Klatskin 종양)에서 호발합니다.
감별 포인트! ④ Mirizzi 증후군(Mirizzi Syndrome): 담낭관이나 담낭목의 결석이 총간관을 외부에서 압박하여 폐쇄성 황달을 일으키는 질환입니다. CT에서 담석과 담낭염 소견이 동반되며, 췌두부 종괴는 보이지 않습니다.
감별 포인트! ⑤ 자가면역 췌장염(Autoimmune Pancreatitis): IgG4 관련 질환으로, 췌장이 소시지 모양으로 확대되고 담관 협착을 동반할 수 있어 췌장암과 감별이 필요합니다. 그러나 혈청 IgG4가 상승하고, 스테로이드 치료에 반응이 좋으며, CA19-9가 이렇게 극도로 높게 나오는 경우는 드뭅니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 70세 남성, 무통성 황달, 체중 감소, 회백색 변.
진단적 접근: 1) 초음파(US)로 담관 확장 및 담낭 상태 확인 -> 2) 조영증강 복부 CT로 종괴 위치, 크기, 주변 침범 및 전이 평가 -> 3) CA19-9 측정 -> 4) 조직 확진을 위한 내시경 초음파(EUS) 유도하 생검(FNA).
치료 계획: 수술 가능 여부(Resectability) 평가가 최우선입니다. 국소적으로 진행되었고 전이가 없다면 수술(Whipple 술식, 췌두십이지장 절제술)이 유일한 근치적 치료법입니다. 수술 불가능한 경우, 항암화학요법(Gemcitabine + nab-Paclitaxel 또는 FOLFIRINOX) 및 지지적 치료.
주의사항: 췌장암은 조기 발견이 어렵고 예후가 매우 불량합니다. 황달이 심할 경우, 담관 배액(ERCP를 통한 스텐트 삽입 또는 PTBD)으로 황달을 해소한 후 수술을 고려할 수 있습니다.