61세 남자가 전날 밤부터 시작된 오한과 윗배 통증으로 응급실에 왔다. 3일 전부터 소변 색이 진해지고 눈이 노랗게 변했다고 한다. 혈압 92/58 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡 22회/분, 체온 39.1℃이다. 오른쪽 윗배에 압통이 있고 반발통은 없다. 복부 컴퓨터단층촬영에서 간내담관과 총담관이 확장되어 있으며 원위부 총담관에 약 9 mm 크기의 고음영 결석이 관찰된다. 상부위장관 내시경에서 십이지장 유두부로 탁한 담즙이 흘러나오는 모습이 관찰된다. 이 환자에게 가장 적절한 처치는?
[혈액검사]
• 백혈구 21,300/mm³ (참고치 4,000~10,000)
• 혈소판 118,000/mm³ (참고치 150,000~400,000)
[담도계검사]
• 총 빌리루빈 6.7 mg/dL (참고치 0.2~1.2)
• 직접 빌리루빈 5.4 mg/dL (참고치 0~0.3)
• ALP 512 U/L (참고치 40~130)
[조직관류검사]
• 젖산 3.1 mmol/L (참고치 0.5~2.2)
1경피경간 담도배액술
2복강경 담낭절제술
3내시경적 역행성 담췌관조영술 및 담도감압✓ 정답
4내시경적 담도 스텐트 단독 삽입 후 경과관찰
5체외충격파쇄석술
해설
고열, 오른쪽 윗배 통증, 황달과 함께 총담관 결석에 의한 담도 폐쇄가 확인되어 급성 담관염에 해당합니다. 저혈압과 젖산 상승까지 동반되어 있으므로 항생제 치료와 함께 폐쇄된 담도를 내시경적으로 감압해야 합니다. ERCP를 시행하여 담즙을 배액하고 원인이 되는 총담관 결석을 제거하는 것이 적절합니다.
핵심 해설
이 환자는 발열, 오른쪽 윗배 통증, 황달의 Charcot triad를 보이고 있습니다. 또한 CT에서 간내담관과 총담관의 확장 및 원위부 총담관 결석이 확인되어 총담관결석에 의한 급성 담관염으로 판단할 수 있습니다.
특히 혈압이 92/58 mmHg로 낮고 젖산이 상승해 있어 단순 항생제 치료만으로 경과를 관찰하기보다는 폐쇄된 담도의 감압이 중요합니다.
ERCP를 시행하면 폐쇄된 담도를 배액하면서 내시경적 유두괄약근절개술과 결석 제거를 시행할 수 있습니다. 따라서 이 환자에서는 ERCP를 이용한 담도 감압 및 원인 제거가 가장 적절합니다.
경피경간 담도배액술은 ERCP를 시행하기 어렵거나 내시경적 배액에 실패한 경우 등에 고려할 수 있습니다. 담낭절제술은 재발 방지를 위해 이후 고려할 수 있으나 현재의 감염된 폐쇄성 담관을 우선 감압하는 치료를 대신하지 않습니다.
정답 근거
• 발열 + 오른쪽 윗배 통증 + 황달 → Charcot triad
• 백혈구 증가 → 감염
• 직접 빌리루빈 및 ALP 상승 → 폐쇄성 담도질환
• CT에서 담관 확장 + 원위부 총담관 결석
• 저혈압 + 젖산 상승 → 중증 감염 소견
→ ERCP를 통한 담도 감압 및 원인 결석 제거
Charcot's triad — Charcot's triad는 급성 담관염(Acute Cholangitis)의 전형적인 3대 증상인 발열(Fever), 우상복부 통증(RUQ pain), 황달(Jaundice)을 말합니다. 세 가지 증상이 모두 나타날 때 진적도가 높지만, 삼중주가 완비되지 않은 경우도 흔하므로 임상적 의심이 중요합니다.
Reynolds' pentad — Reynolds' pentad는 Charcot's triad에 저혈압(Shock)과 의식저하(Mental status changes)를 추가한 것으로, 중증 또는 화농성 담관염(Suppurative Cholangitis)을 시사하는 징후입니다. 이는 외과적 응급 상황을 의미하며 즉각적인 담도 감압술이 필요합니다.
ERCP — ERCP(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)는 내시경을 이용해 십이지장 유두를 통해 조영제를 주입하여 담관과 췌관을 조영하는 검사이자, 동시에 담관 결석 제거, 조직 검사, 스텐트 삽입 등의 치료 시술을 수행할 수 있는 방법입니다. 급성 담관염의 확진 및 1차 치료법으로 사용됩니다.
담즙 정체 — 담즙 정체(Cholestasis)는 담즙의 생성 또는 흐름에 장애가 생긴 상태를 말합니다. 간기능 검사에서 알칼리성 인산분해효소(ALP)와 감마-글루타밀전이효소(GGT)가 현저히 상승하는 것이 특징적 패턴이며, 빌리루빈도 함께 상승할 수 있습니다. 담관 결석, 종양, 담관염 등이 주요 원인입니다.
PTBD — PTBD(Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage)는 피부와 간을 통해 바늘과 카테터를 삽입하여 확장된 담관을 감압하고 배액하는 시술입니다. 내시경적 치료(ERCP)가 실패하거나 불가능한 경우, 또는 환자 상태가 매우 위중할 때 고려하는 담도 감압술의 대안입니다.