58세 남성이 최근 간 종괴에 대해 경피적 생검을 시행받았다. 시술 이후부터 반복적인 상복부 통증과 흑색변이… | 마이메르시 MyMerci
간담췌
문제
58세 남성이 최근 간 종괴에 대해 경피적 생검을 시행받았다. 시술 이후부터 반복적인 상복부 통증과 흑색변이 발생하였고, 간헐적인 토혈이 동반되었다. 혈액검사에서 Hb 9.2 g/dL(1317)의 빈혈 소견이 확인되었으며, 총빌리루빈 3.1 mg/dL(0.21.2)로 상승되어 있었다. 상부 위장관 내시경에서는 명확한 출혈 병변이 관찰되지 않았다. 가장 가능성 높은 진단은?
Case Analysis
58세 남성 환자로, 간 종괴에 대한 경피적 생검(Percutaneous Liver Biopsy) 이후 증상이 시작되었습니다. 주요 증상은 상복부 통증, 흑색변(Melena), 간헐적 토혈(Hematemesis)입니다. 이는 상부 위장관(Upper GI tract) 출혈을 시사합니다. 그러나 상부 위장관 내시경(EGD)에서 명확한 출혈 병변이 발견되지 않았습니다. 이는 출혈원이 십이지장(Duodenum) 유두부(Papilla of Vater) 이후, 즉 담도(Biliary tree)나 췌장관(Pancreatic duct)에 있을 가능성을 높입니다. 검사 소견으로는 빈혈(Hb 9.2 g/dL)과 총빌리루빈(3.1 mg/dL) 상승이 동반되어 있습니다. 빌리루빈 상승은 간세포 손상이나 담도 폐쇄를 의미합니다. 간 생검 후 발생한 이러한 증상 복합체(상부 GI 출혈, 우상복부 통증, 황달)는 혈액담즙증(Hemobilia)의 전형적인 삼중증(Triad)에 정확히 부합합니다. 혈액담즙증은 간동맥(hepatic artery)과 담관(bile duct) 사이에 누공(fistula)이 생겨 혈액이 담도계로 유입되어 발생합니다.
Mnemonic
혈액담즙증의 진단을 위한 암기법: "Quincke's Triad" 또는 "Hemobilia Triad"라고 불리는 세 가지 증상입니다.
1. 상복부 통증(Biliary colic)
2. 상부 위장관 출혈(Upper GI bleeding: Melena/Hematemesis)
3. 폐쇄성 황달(Obstructive jaundice)
이 세 가지가 동시에 나타날 때, 특히 간 또는 담도에 대한 외상(시술 포함)의 병력이 있다면 혈액담즙증을 첫 번째로 의심해야 합니다.
임상 시나리오
Management
혈액담즙증의 1차 치료는 혈관조영술(Angiography)을 통한 색전술(Transarterial Embolization, TAE)입니다. 이는 출혈 부위를 정확히 확인하고 색전 물질로 혈관을 막아 출혈을 멈추는 시술입니다. 보존적 치료로는 수액 공급, 수혈(빈혈 교정), 비타민 K 투여(빌리루빈 상승에 따른 응고 인자 결핍 대비)가 필요합니다. 내시경적 역행성 담췌관조영술(ERCP)을 통해 출혈 부위를 확인하고 담관 스텐트 삽입으로 배액을 도울 수 있습니다. 보존적 치료에 반응하지 않거나 대량 출혈이 지속되는 경우, 최후의 수단으로 수술적 결찰(Surgical Ligation)이나 간절제술(Hepatectomy)을 고려합니다.
Critical Warning
내시경에서 출혈점이 보이지 않는다고 해서 상부 위장관 출혈 평가를 중단해서는 안 됩니다. 간 시술 후 출혈은 반드시 혈액담즙증을 배제해야 합니다. 또한, 혈액담즙증 환자에서 응급 개복술은 출혈점을 찾기 어렵고 사망률이 높아 최대한 비수술적 중재 시술(TAE)을 우선 시도해야 합니다.
핵심 개념
혈액담즙증 — 혈액담즙증(Hemobilia)은 간동맥(hepatic artery)과 담관(bile duct) 사이에 발생한 누공(fistula)을 통해 혈액이 담도계로 유입되어, 담도를 통해 십이지장으로 흘러 상부 위장관 출혈을 일으키는 상태입니다. 가장 흔한 원인은 간 생검, 담도 시술 등 의원성 외상(Iatrogenic trauma)입니다.
경피적 생검 — 경피적 간 생검(Percutaneous Liver Biopsy)은 혈액담즙증의 주요 위험 인자 중 하나입니다. 바늘(Needle)이 간동맥과 담관을 동시에 손상시켜 동맥-담관 누공(Arterio-biliary fistula)을 형성할 수 있습니다.
흑색변 — 흑색변(Melena)은 상부 위장관(식도, 위, 십이지장) 또는 소장 상부에서 서서히 출혈이 있어 혈액이 장관을 통과하는 동안 소화되어 검고 타르처럼 끈적한 변이 배출되는 것을 말합니다. 혈액담즙증에서는 담도를 통해 십이지장으로 유입된 혈액이 원인입니다.
상부 위장관 내시경 — 상부 위장관 내시경(Esophagogastroduodenoscopy, EGD)은 식도, 위, 십이지장까지 직접 관찰하여 출혈 원인을 진단하는 검사입니다. 혈액담즙증의 경우, 출혈원이 담도이므로 내시경으로는 Vater 유두부에서 혈액이 역류해 나오는 것을 관찰할 수는 있지만, 명확한 점막 병변은 보이지 않습니다.
색전술 — 색전술(Transarterial Embolization, TAE)은 혈관조영술을 통해 출혈 동맥을 확인한 후, 코일(Coil)이나 젤폼(Gelfoam) 등의 색전 물질을 주입하여 혈관을 막는 시술입니다. 혈액담즙증의 1차 치료법으로, 수술에 비해 침습성이 낮고 효과적입니다.
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